Tecnologías de reproducción asistida (TRA)

Guía para pacientes*

*Esta guía ha sido traducida y organizada por nuestro consultor y está basada en la guía para pacientes publicada por la Sociedad Norteamericana de Medicina Reproductiva (ASRM)

Al final de esta guía hay un glosario de las palabras escritas en itálica y negritas

INTRODUCCIÓN

Esta guía lo ayudará a comprender lo que son la fertilización in vitro (FIV) y otras tecnologías de reproducción asistida (TRA), que se han convertido en tratamientos médicos aceptados para la infertilidad. Mediante estos procedimientos, muchas parejas con distintos problemas de infertilidad no tratables, han dado a luz bebés saludables.

REPRODUCCIÓN NO-ASISTIDA

A fin de comprender la reproducción asistida, y cómo ésta puede ayudar a parejas infértiles, es importante comprender cómo se produce la concepción en forma natural. Para que se produzca la concepción tradicional, el hombre debe eyacular su semen, el líquido que contiene los espermatozoides, dentro de la vagina de la mujer cerca del momento de la ovulación, cuando su ovario libera un óvulo. La ovulación es un evento complejo controlado por la glándula pituitaria, que se encuentra ubicada en la base del cerebro. La glándula pituitaria libera la hormona folículoestimulante (FSH), la cual estimula a un folículo, que se encuentra en uno de los ovarios, a comenzar a crecer. El folículo produce la hormona estrógeno y contiene un óvulo en maduración. Una vez que el óvulo está maduro, la glándula pituitaria envía una oleada de hormona luteinizante (LH) que provoca la ruptura del folículo y la liberación (ovulación) del óvulo (Figura 1).

Luego de la ovulación, el óvulo es recogido por una de las trompas de Falopio. Dado que la fertilización generalmente se produce dentro de la trompa de Falopio, los espermatozoides del hombre deben ser capaces de nadar a través de la vagina y del moco cervical, hacia arriba del canal cervical hasta el útero, y más arriba hasta la trompa de Falopio, donde el espermatozoide debe adherirse y penetrar al óvulo a fin de poder fertilizarlo. El óvulo fertilizado continúa viajando hacia el útero y se implanta en el revestimiento uterino, donde crece y madura. Si todo marcha bien, un bebé nacerá aproximadamente nueve meses más tarde.





Las flechas negras indican el camino que el espermatozoide debe recorrer para llegar al óvulo. Las flechas punteadas indican el camino del óvulo. El óvulo fertilizado sigue viajando a través de la trompa de Falopio hacia el útero.

FERTILIZACIÓN IN VITRO (FIV)

Existen muchos factores que pueden impedir la unión del espermatozoide y del óvulo, y los mismos están explicados en la guía para pacientes titulada
Infertilidad – guía para Pacientes. Afortunadamente, las técnicas de reproducción asistida tales como la FIV pueden ser de gran ayuda. La FIV es un método de reproducción asistida en la cual se combinan los espermatozoides del hombre y los óvulos de la mujer fuera del cuerpo humano, en una placa de laboratorio. Si se produce la fertilización, los embriones resultantes son transferidos al útero de la mujer, donde uno o más pueden implantarse y desarrollarse en el revestimiento uterino. Inicialmente, la FIV se utilizaba para tratar a mujeres que tenían las trompas de Falopio obstruídas, dañadas, o ausentes. En la actualidad, la FIV se utiliza para tratar muchas causas de infertilidad, tales como endometriosis y factor masculino, o cuando la infertilidad de una pareja es inexplicable. Los pasos básicos de un ciclo de tratamiento de la FIV son: estimulación ovárica, recuperación de los óvulos, inseminación, fertilización, cultivo embrionario, y transferencia embrionaria.

Estimulación ovárica

Durante la estimulación ovárica, también conocida como inducción de la ovulación, se utilizan medicamentos para inducir la ovulación, o “medicamentos fertilizantes” para estimular a los ovarios para que produzcan óvulos múltiples en vez del óvulo único que desarrollan cada mes. Se necesitan óvulos múltiples ya que algunos óvulos no fertilizan o no se desarrollan normalmente luego de la recuperación de los mismos. Los índices de embarazo son más altos cuando más de un óvulo es fertilizado y transferido al útero, durante un ciclo de tratamiento de FIV. En la actualidad, es poco común llevar a cabo una FIV sin el uso de medicamentos para inducir la ovulación (Tabla 1).

El tipo de medicamento y la dosificación varían, dependiendo del programa y de la paciente. En la mayoría de los casos, los medicamentos para inducir la ovulación son administrados durante un período de tiempo de ocho a catorce días.

Los medicamentos para inducir la ovulación incluyen: citrato de clomifeno, gonadotrofinas menopáusicas humanas (HMG), hormona folículoestimulante (FSH), FSH y LH recombinante, y gonadotrofina coriónica humana (hCG). Los agonistas o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRh) son utilizados en conjunto con estos medicamentos para evitar la ovulación prematura. El citrato de clomifeno es administrado por vía oral, mientras que otros medicamentos son administrados en forma inyectable. El citrato de clomifeno es menos potente que los medicamentos inyectables y no es tan comúnmente utilizado en los ciclos de las TRA (técnicas de reproducción asistida).

No existen evidencias para demostrar que un medicamento inyectable es superior a cualquier otro. Los tiempos son cruciales en un ciclo de una FIV. Los ovarios son evaluados durante el tratamiento mediante exámenes por ultrasonido vaginales para monitorear el desarrollo de los folículos ováricos (Figura 2). Pueden obtenerse muestras de sangre para medir la respuesta a los medicamentos estimulantes de la ovulación. Normalmente, los niveles de estrógeno aumentan a medida que se desarrollan los folículos, y los niveles de progesterona se mantienen bajos hasta después de la ovulación.

Por medio de exámenes por ultrasonido y análisis de sangre, el médico puede determinar cuándo los folículos están listos para la recuperación de los óvulos. Por lo general, se requieren de ocho a catorce días de administración de inyecciones de FSH y/o HMG. Una vez que los ovarios están listos, se administran hCG u otros medicamentos. La hCG reemplaza el caudal de LH natural de la mujer y ayuda a los óvulos a madurar, para que puedan estar en condiciones de ser fertilizados. Los óvulos son recuperados antes de que ocurra la ovulación, generalmente de 34 a 36 horas después de la administración de la inyección de hCG.

Los ciclos de una FIV pueden ser cancelados por varios motivos, generalmente debido a una cantidad inadecuada de folículos en desarrollo. Los índices de cancelación, debidos a la baja respuesta a los medicamentos para inducir la ovulación, aumentan con la edad, especialmente después de los 35 años. Cuando los ciclos son cancelados debido a una mala respuesta, las estrategias con medicamentos alternativos pueden ser de utilidad para promover una mejor respuesta en intentos futuros.

Ocasionalmente, un ciclo puede ser cancelado para reducir el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS, por sus siglas en inglés) severo. El tratamiento con un agonista o antagonista de GnRh impide la liberación de LH y FSH de la glándula pituitaria, y por lo tanto reduce el riesgo de ovulación prematura. Estos medicamentos son formas modificadas de la GnRh natural. Sin embargo, la ovulación ocurre espontáneamente en un pequeño porcentaje de ciclos de estimulación en las TRA, pese al uso de estos medicamentos. Cuando esto ocurre, los óvulos pueden perderse en la cavidad pélvica, y el ciclo es, generalmente, cancelado.

Recuperación de los óvulos

La recuperación de los óvulos generalmente se realiza mediante la aspiración transvaginal guiada por ultrasonido, un procedimiento quirúrgico menor, que puede ser llevado a cabo en el consultorio del médico o en un centro para pacientes ambulatorios. Generalmente se administra algún tipo de anestesia. Se introduce un transductor para ultrasonido en la vagina, a fin de identificar los folículos maduros, y se guía una aguja a través de la vagina y hacia adentro de los folículos (Figura 3). Los óvulos son aspirados (extraídos) de los folículos mediante la aguja conectada a un dispositivo de succión. La recuperación de los óvulos generalmente se completa dentro de un período de 30 minutos. Algunas mujeres experimentan calambres durante el día de la recuperación, pero esta sensación generalmente cede al día siguiente. Las sensaciones de plenitud y/o presión pueden perdurar por varias semanas luego del procedimiento, debido a que los ovarios permanecen aumentados de tamaño. En algunas circunstancias, uno o más ovarios pueden no estar accesibles para efectuar la recuperación transvaginal. En estos casos, un método para recuperar los óvulos puede ser la laparoscopía.

Inseminación, fertilización y cultivo embrionario

Después de la recuperación de los óvulos, los mismos son examinados en el laboratorio. Los óvulos maduros, de mejor calidad (Figura 4), son colocados en un medio de cultivo específico para FIV y transferidos a una incubadora, para esperar a que sean fertilizados por los espermatozoides.

Los espermatozoides, obtenidos por eyaculación o mediante un preservativo especial, utilizado durante el acto sexual, son separados del semen mediante un proceso conocido como preparación de los espermatozoides. Luego, los espermatozoides móviles son colocados junto a los óvulos, mediante un proceso denominado inseminación, y almacenados en una incubadora. La fertilización se produce en el laboratorio, cuando la célula del espermatozoide penetra en el óvulo, generalmente dentro de unas horas de realizada la inseminación.

Cuando se sospecha que los índices de fertilización serán bajos, se puede alcanzar la fertilización en el laboratorio de FIV utilizando técnicas de micromanipulación especializadas. La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, por sus siglas en inglés), el método más comúnmente utilizado, es un procedimiento en el cual un solo espermatozoide es inyectado directamente dentro del óvulo, en un intento por alcanzar la fertilización (Figura 5). En Estados Unidos, la ICSI se lleva a cabo en aproximadamente el 40% de todos los ciclos de las TRA. Además, los índices de embarazo y de parto con ICSI son similares a los índices observados con la FIV tradicional.

En caso de identificar anomalías hereditarias, que puedan transmitirse de padre a hijo, es aconsejable obtener asesoramiento genético antes de proceder a la ICSI. Al día siguiente, la visualización de dos pronúcleos, confirma la fertilización del óvulo. Un pronúcleo es derivado del óvulo y el otro del espermatozoide. Aproximadamente entre el 40% al 70% de los óvulos maduros fertilizarán luego de la inseminación o de la ICSI. Pueden darse índices menores si la calidad del espermatozoide y/o del óvulo es mala. En ocasiones, no se produce la fertilización. Dos días después de la recuperación del óvulo, el óvulo fertilizado se ha dividido para convertirse en un embrión de 2-4 células (Figura 6). Al tercer día, el embrión contendrá de 6 a 10 células, aproximadamente.

Al quinto día, se forma una cavidad líquida en el embrión, y comienzan a desarrollarse la placenta y los tejidos fetales. En esta etapa, el embrión es denominado blastocito. Los embriones pueden ser transferidos al útero, en cualquier momento, dentro de un período de uno a seis días posteriores a la recuperación de los óvulos. Si continúa teniendo un desarrollo exitoso en el útero, el embrión se desprende de la zona pellucida circundante y se implanta en el revestimiento del útero, aproximadamente dentro de un período de seis a diez días posteriores a la recuperación del óvulo.

La “incubación asistida” (AH, por sus siglas en inglés) es un procedimiento de micromanipulación, en el cual se realiza un agujero en la zona pellucida, justo antes de llevar a cabo la transferencia embrionaria, a fin de facilitar la implantación del embrión. La AH puede mejorar los índices de embarazo en mujeres mayores o en parejas que no han tenido éxito en intentos de FIV previos. Aunque en estas circunstancias la AH (assisted hatching) puede mejorar la implantación embrionaria y los índices de embarazo, no hay evidencia de claros beneficios en pacientes más jóvenes que se someten a una FIV.

El diagnóstico genético preimplantatorio (PGD, por sus siglas en inglés), es llevado a cabo en algunos centros para descartar enfermedades hereditarias. En el PGD, una o dos células son extirpadas del embrión en desarrollo y analizadas para detectar una enfermedad genética específica. Los embriones, que no tienen el gen asociado con la enfermedad, son seleccionados para ser transferidos al útero. Estos procedimientos requieren equipamiento especializado y experiencia, pero pueden ser una alternativa a la amniocentesis.

Transferencia embrionaria

El paso siguiente en el proceso de la FIV es la transferencia embrionaria. No es necesario administrar anestesia, aunque algunas mujeres pueden requerir un sedante suave. El médico identifica el cérvix, utilizando un espéculo vaginal. Uno o más embriones, suspendidos en una gota del medio de cultivo, son aspirados hacia un catéter o cánula de transferencia (un tubo esterilizado largo y delgado, que tiene una jeringa en un extremo). El médico suavemente guía la punta del catéter de transferencia a través del cérvix y coloca el líquido que contiene los embriones en la cavidad uterina (Figura 7). El procedimiento suele ser indoloro, aunque algunas mujeres experimentan calambres suaves.

Criopreservación

Los embriones adicionales, restantes de la transferencia embrionaria, pueden ser criopreservados (congelados) para una transferencia futura. La criopreservación logra que los ciclos de la TRA futuros sean más simples, menos costosos, y menos invasivos que el ciclo de la FIV inicial, ya que la mujer no requerirá estimulación ovárica o recuperación de los óvulos. Una vez congelados, los embriones pueden ser almacenados por un período de varios años. Sin embargo, no todos los embriones sobreviven al proceso de congelamiento y descongelamiento, y el índice de nacimientos vivos es menor con la transferencia de embriones criopreservados. Las parejas deberán decidir si van a criopreservar los embriones adicionales antes de llevar a cabo la FIV.

Variaciones de la FIV

La transferencia intratubaria de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés) es similar a la FIV, pero en este procedimiento, los gametos (óvulo y espermatozoide) son transferidos a las trompas de Falopio de la mujer en vez de ser transferidos a su útero, y la fertilización se produce en las trompas, en vez de producirse en el laboratorio. Otra diferencia es que este método requiere una laparoscopía (un procedimiento quirúrgico) para transferir los espermatozoides y los óvulos a las trompas. El GIFT es una opción indicada únicamente para mujeres que tienen trompas de Falopio normales. Algunas parejas pueden considerar el GIFT por cuestiones religiosas, ya que los óvulos no son fertilizados fuera del cuerpo humano. Una de las limitaciones del GIFT es que con este método no se puede confirmar la fertilización como en la FIV. En la actualidad, el GIFT representa menos del 2% de los procedimientos de TRA llevados a cabo en Estados Unidos.

Otro procedimiento de TRA es la transferencia intratubaria de cigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés). Esta técnica difiere del GIFT en cuanto a que la fertilización se produce en el laboratorio en vez de producirse en la trompa de Falopio, pero es similar en cuanto a que el óvulo fertilizado es transferido a la trompa en vez de ser transferido al útero. Este procedimiento también requiere una laparoscopía. En la actualidad, el ZIFT representa menos del 1,5% de los procedimientos de TRA llevados a cabo en Estados Unidos.

Índices de éxito

Los índices más recientes para los programas de FIV individuales de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades en Estados Unidos (CDC) están disponibles en Internet: cdc.gov/nccdphp/drh/arts/index.htm. Aunque esta información está fácilmente disponible, los resultados deben interpretarse cuidadosamente. Los índices de éxito de un centro de FIV dependen de una cantidad de factores, y la comparación de los índices de éxito de distintas clínicas puede no ser significativa dado que las características de los pacientes y los enfoques de tratamiento varían de clínica a clínica. Por ejemplo, el tipo de pacientes aceptados en el programa y la cantidad de embriones transferidos por ciclo afectan a las estadísticas del programa. Las estadísticas calculadas sobre pequeños números de ciclos pueden no ser exactas. Los índices de los centros de FIV pueden cambiar drásticamente con el transcurso del tiempo, y las estadísticas recopiladas de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades pueden no representar el éxito actual de un programa.

Es importante comprender las definiciones de los índices de embarazo y de los índices de nacimientos vivos. Por ejemplo, un índice de embarazo del 40% no significa que el 40% de las mujeres volvieron a sus hogares con un bebé. El embarazo no siempre termina en un nacimiento vivo, e inclusive la palabra “embarazo” tiene más de un significado. Es común que luego de una FIV se produzca un embarazo bioquímico. Este es un embarazo confirmado mediante análisis de sangre y orina, pero no por ultrasonido, debido a que el embarazo se interrumpe antes de estar lo suficientemente avanzado como para ser visualizado mediante ultrasonido.

Un embarazo clínico es el que se observa mediante ultrasonido, pero aún en un embarazo clínico puede producirse un aborto. Por lo tanto, al comparar los índices de “embarazo” de diferentes clínicas, es importante conocer qué tipo de embarazo está siendo comparado. La mayoría de las parejas demuestran mayor interés por el índice de nacimientos vivos de una clínica, que es la probabilidad de dar a luz a un bebé vivo en cada ciclo de FIV comenzado. Los índices de embarazo, y más importante aún, los índices de nacimientos vivos, están influenciados por una cantidad de factores, especialmente por la edad de la mujer.

En Estados Unidos, el índice de nacimientos vivos para cada ciclo de FIV comenzado es aproximadamente de 30% a 35% para mujeres menores de 35 años; 25% para mujeres de 35 a 37 años; 15% a 20% para mujeres de 38 a 40 años; y 6% a 10% para mujeres mayores de 40 años. Los índices de nacimientos vivos de GIFT y ZIFT son comparables a los de FIV.

Espermatozoides, óvulos, y embriones de donantes

La FIV puede ser llevada a cabo con los óvulos y espermatozoides propios de una pareja, o con óvulos, espermatozoides o embriones de donantes. Una pareja puede elegir usar un donante si existe algún problema con sus propios espermatozoides u óvulos, o si alguno de los integrantes tiene una enfermedad genética que podría transmitir a su hijo. Los donantes pueden ser conocidos o anónimos.

En la mayoría de los casos, el semen de donante se obtiene de un banco de semen, y los donantes de semen deben someterse a análisis médicos y genéticos extensos. Los espermatozoides son congelados y puestos en cuarentena por seis meses; el donante es analizado para descartar enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el virus HIV, y los espermatozoides solamente son liberados para su utilización si todos los análisis arrojan un resultado negativo. El semen de donante puede ser utilizado para inseminación o en un ciclo de una TRA. En general, el uso de espermatozoides congelados en lugar de espermatozoides frescos no disminuye los índices de éxito.

Una opción para aquellas mujeres que tienen útero, pero que es poco probable que puedan concebir o que son incapaces de concebir con sus propios óvulos, son los óvulos de donante. Las donantes de óvulos deben someterse a los mismos análisis médicos y genéticos que los donantes de semen, aunque actualmente no es posible congelar y poner en cuarentena los óvulos como se puede hacer con el semen. La pareja infértil puede elegir la donante de óvulos o el programa de TRA a utilizar. Las donantes de óvulos asumen más riesgos e inconvenientes que los donantes de semen.

En Estados Unidos, las donantes de óvulos elegidas por los programas de TRA generalmente reciben una compensación monetaria por su participación. La donación de óvulos es más compleja que la donación de semen y se realiza como parte de un procedimiento de la FIV. La donante de óvulos debe someterse a estimulación ovárica y a la recuperación de los óvulos. Durante este período, la receptora (la mujer que recibirá los óvulos una vez que hayan sido fertilizados) recibe medicamentos hormonales, a fin de preparar su útero para el embarazo. Luego de la recuperación, los óvulos de la donante son fertilizados por los espermatozoides de la pareja de la receptora y transferidos al útero de la receptora. La receptora no estará genéticamente relacionada con el hijo, pero llevará adelante el embarazo y dará a luz.

La donación de óvulos es costosa ya que la selección de la donante, los análisis, y el tratamiento, agregan costos adicionales al procedimiento de la FIV. Sin embargo, el índice relativamente elevado de nacimientos vivos para la donación de óvulos, entre 40% a 45% a nivel nacional, proporciona la mejor opción para que muchas parejas puedan alcanzar el éxito. En conjunto, los óvulos de donante son utilizados en prácticamente el 10% de los ciclos de las TRA.

En algunos casos, cuando tanto el hombre como la mujer son infértiles, se han utilizado tanto espermatozoides como óvulos de donantes. Los embriones de donantes también pueden ser utilizados en estos casos. Algunos programas de FIV permiten a las parejas donar sus propios embriones congelados no utilizados a otras parejas infértiles.

El uso de espermatozoides, óvulos o embriones de donantes es un tema complicado que tiene implicancias de por vida. Hablar con un counselor entrenado, que comprenda los temas relacionados con la donación, puede resultar de gran ayuda durante el proceso de tomar una decisión. Muchos programas cuentan con un profesional en salud mental dentro de su equipo o el médico tratante puede recomendar a uno. Si la pareja conoce al donante, su médico puede sugerir que tanto la pareja como el/la donante hablen con un counselor y con un abogado.

       · RIESGOS DE LAS TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

En cualquiera de las variantes de las Técnicas de Reproducción Asistida, los riesgos médicos dependen de cada etapa específica del procedimiento. Algunos de los riesgos primarios de los procedimientos de las TRA se detallan a continuación.

La estimulación ovárica lleva consigo el riesgo del síndrome de hiperestimulación, con el cual los ovarios se hinchan y causan dolor. Se puede presentar acumulación de líquido en la cavidad abdominal y en el tórax, y la paciente puede sentir hinchazón en el cuerpo, náuseas, vómitos o falta de apetito. Al menos un 30% de las mujeres sometidas a la estimulación ovárica atraviesan un caso leve del síndrome de hiperestimulación (OHSS, por sus siglas en inglés), que puede ser controlado con calmantes y con una reducción en la actividad. En la OHSS moderada, las pacientes desarrollan o acumulan líquido dentro de la cavidad abdominal, y pueden presentar síntomas gastrointestinales. Estas mujeres son monitoreadas muy de cerca, pero generalmente responden muy bien. El trastorno tiende a resolverse sin intervención, a menos que se logre un embarazo, en cuyo caso la recuperación podría retrasarse varias semanas. De uno a dos por ciento de las pacientes desarrolla OHSS severa, que se caracteriza por un aumento de peso excesivo, acumulación de líquido en el abdomen y en el tórax, desórdenes electrolíticos, aumento de la concentración de la sangre, y en pocos casos, el desarrollo de coágulos o insuficiencia renal. Si la respiración se torna difícil, puede ser médicamente necesario el drenaje de líquido del abdomen, mediante una aguja. Las pacientes con OHSS severa requieren hospitalización hasta que mejoren los síntomas.

Aunque algunos informes iniciales sugirieron que las mujeres que utilizan medicamentos para inducir la fertilidad presentan mayor riesgo de desarrollar cáncer de ovario, numerosos estudios recientes refuerzan la conclusión de que los medicamentos para inducir la fertilidad no están vinculados con el cáncer de ovario. No obstante, aún no existe la certeza del riesgo y se continúa investigando para encarar este interrogante. Es recomendable que todas las mujeres realicen una visita ginecológica anual, que incluya un examen de los ovarios, independientemente del uso previo de medicamentos para inducir la ovulación.

Existen riesgos relacionados con el procedimiento de recuperación de óvulos. La laparoscopía lleva consigo los riesgos de cualquier cirugía que requiera anestesia. La recuperación de los óvulos mediante una aguja para aspiración, acarrea un leve riesgo de sangrado, infección, y daño al intestino, a la vejiga y a un vaso sanguíneo. Estos riesgos son reales, tanto si el médico usa el laparoscopio o el ultrasonido, para guiar la aguja de aspiración. Menos de una paciente entre cada 1.000 requerirá cirugía mayor para reparar el daño causado por las complicaciones del procedimiento de recuperación de óvulos. En casos poco comunes, se puede perforar el útero durante la transferencia embrionaria, o puede ocurrir una infección después de que el embrión ha sido transferido.

En todas las técnicas de la Reproducción Asistida, la posibilidad de embarazo múltiple aumenta, cuando se transfiere más de un embrión u óvulo. Aunque muchas parejas se sentirían felices teniendo gemelos, existen muchos problemas asociados con los nacimientos múltiples, y los mismos se tornan progresivamente más severos y comunes con el embarazo de trillizos y con cada feto adicional subsiguiente. Las mujeres con embarazo múltiple pueden necesitar reposo u hospitalización durante varias semanas, e inclusive meses, a fin de retrasar un parto prematuro. El riesgo de parto prematuro en los embarazos múltiples es elevado, y los bebés pueden nacer demasiado temprano como para sobrevivir. Los bebés prematuros requieren hospitalización prolongada y cuidados intensivos y corren el riesgo de sufrir limitaciones de por vida, debidas al nacimiento prematuro. Existen datos que también sugieren que las concepciones logradas mediante FIV, aún las de un feto único, presentan un riesgo levemente incrementado de parto prematuro o de bajo peso al nacer. El sangrado durante el primer trimestre puede indicar un posible aborto espontáneo o un embarazo ectópico. Si se presenta sangrado, es necesario llevar a cabo una evaluación médica para determinar la causa. Hay evidencias que sugieren que el sangrado temprano es más común en mujeres sometidas a FIV y GIFT y no está asociado con el mal pronóstico con el que está asociado en las mujeres que conciben espontáneamente. El aborto espontáneo puede ocurrir luego de la TRA, aún después de que el embarazo haya sido identificado en el útero mediante ultrasonido. El aborto espontáneo ocurre después del diagnóstico por ultrasonido en casi el 15% de las mujeres menores de 35 años, en el 25% de las mujeres de 40 años, y en el 35% de las de 42 años después de los procedimientos de la TRA.

Aún no está claro si el riesgo de presentar defectos de nacimiento se incrementa con la FIV. La mayoría de los estudios no demuestran un riesgo elevado, pero algunos estudios sí lo hacen. Continúa la investigación para determinar la magnitud, si la hubiera, de dicho riesgo. Además, cuando se utiliza la ICSI en casos de infertilidad debida a un factor masculino, la causa genética de la infertilidad masculina puede transmitirse a la descendencia.

Las tecnologías de reproducción asistida implican un compromiso físico, financiero, y emocional significativo por parte de la pareja. Es común que se sufra de estrés psicológico, y algunas parejas describen la experiencia como una “montaña rusa” emocional (rollercoaster).

Los tratamientos son complicados y costosos. Los pacientes tienen grandes expectativas; sin embargo, el fracaso es común en cualquier ciclo dado. Las parejas pueden sentirse frustradas, enojadas, aisladas, y resentidas. Algunas veces, este sentimiento de frustración conduce a la depresión y a sentimientos de baja autoestima, especialmente en el período inmediatamente posterior al fracaso del intento de la TRA. El apoyo de amigos y de los miembros de la familia es muy importante en este momento. Se debe alentar a las parejas a considerar la ayuda psicológica como un medio adicional de apoyo y de manejo del estrés. Muchos programas cuentan con un profesional en salud mental en su equipo, para ayudar a las parejas a sobrellevar su pena, tensión, o ansiedades asociadas con la infertilidad y su tratamiento.

· PREPARACIÓN PARA LAS TRA

La preparación preliminar para una TRA puede ser tan importante como el procedimiento en sí mismo. Pueden recomendarse análisis para evaluar la reserva ovárica a fin de pronosticar cómo van a responder los ovarios a la medicación para inducir la fertilidad. La posibilidad de éxito puede ser baja, por ejemplo, si los análisis de sangre demuestran una reserva ovárica o un potencial de fertilidad disminuidos. La reserva ovárica puede determinarse mediante la medición de los niveles de FSH y de estradiol al comienzo del ciclo menstrual o llevando a cabo una prueba de estímulo de clomifeno. Un nivel elevado de FSH y/o estradiol está asociado con índices de embarazo reducidos.

Las anomalías de la cavidad uterina tales como fibromas, pólipos, o un tabique, pueden requerir ser corregidas antes de llevar a cabo la FIV o el GIFT. El hidrosalpinx (una trompa de Falopio obstruída con líquido en su interior) disminuye el éxito de la FIV, y algunos médicos recomiendan la ligadura o la extracción de la trompa afectada, antes de llevar a cabo la FIV.

Antes de llevar a cabo la TRA, el semen es analizado. En caso de identificar anomalías en el semen, la consulta con un especialista en infertilidad masculina determinará si existen problemas corregibles o problemas de salud subyacentes. Por ejemplo, las anomalías genéticas en el cromosoma Y han sido vinculadas con algunos casos de infertilidad masculina; y los hombres nacidos con agenesia de los conductos deferentes (tubos que transportan los espermatozoides desde el testículo), a menudo son portadores de un gen que causa fibrosis quística. En estas circunstancias, puede ser aconsejable realizar un análisis genético.

Se han hecho grandes avances en el tratamiento de la infertilidad masculina, y la FIV puede ayudar a algunos hombres que previamente fueron considerados estériles. Es fundamental realizar una consulta detallada con un especialista en infertilidad masculina que trabaje directamente con un programa de FIV. Cuando no se pueda obtener una muestra de semen mediante masturbación, la electroeyaculación (EEJ, por sus siglas en inglés), la aspiración de espermatozoides del epidídimo por microcirugía (MESA, por sus siglas en inglés), la aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (PESA, por sus siglas en inglés) o la extracción testicular de espermatozoides (TESE, por sus siglas en inglés) pueden ser métodos efectivos para la recolección de espermatozoides para la FIV. La EEJ puede ser un método efectivo para recolectar semen de hombres con daños en la columna vertebral. Durante la EEJ, los impulsos eléctricos de un transductor introducido en el recto cerca de la próstata, a menudo provocan la eyaculación. La MESA se puede llevar a cabo para recuperar los espermatozoides luego de una vasectomía o luego del intento fracasado de revertir la vasectomía, y en algunos hombres con agenesia (ausencia) de los conductos deferentes. La TESE involucra la biopsia testicular y la recuperación de los espermatozoides directamente del tejido testicular, y puede ser llevada a cabo en un consultorio médico con anestesia local. Los espermatozoides obtenidos mediante estos métodos pueden ser congelados, almacenados y descongelados posteriormente, para otro procedimiento de TRA.

Antes de llevar a cabo los procedimientos de la TRA, se deberán encarar los aspectos relacionados con el estilo de vida. Fumar, por ejemplo, puede reducir las posibilidades de éxito de una mujer hasta en un 50%. Todos los medicamentos, incluyendo los suplementos de venta libre, deberán ser reevaluados, ya que algunos pueden tener efectos perjudiciales. El alcohol y las drogas pueden ser perjudiciales, y debería evitarse el consumo excesivo de cafeína. Dado que el ácido fólico administrado antes del embarazo reduce el riesgo de defectos del tubo neural tales como espina bífida, las mujeres deberían tomar vitaminas prenatales que contengan al menos 400 microgramos de ácido fólico antes de comenzar un ciclo de TRA. Un examen completo y una prueba de Papanicolau pueden identificar problemas que deberían ser tratados antes del embarazo.

· CUÁNDO FINALIZAR EL TRATAMIENTO

Ciertos estudios indican que la posibilidad de embarazo en ciclos consecutivos de FIV es similar hasta por cuatro ciclos. Sin embargo, deberían considerarse muchos otros factores, al momento de determinar el parámetro de evaluación final apropiado en la terapia, incluyendo las reservas financieras y psicológicas. Los miembros de un equipo de FIV pueden ayudar a las parejas a decidir cuándo finalizar el tratamiento y analizar otras opciones tales como la donación de óvulos y/o espermatozoides, o la adopción, si fuera apropiado. El médico, grupos de apoyo, y otras parejas que se estén sometiendo a tratamientos para la infertilidad, pueden proporcionar soporte y asesoramiento valiosos.

CONCLUSIÓN

La decisión de buscar un tratamiento para la infertilidad es viable dadas las técnicas de reproducción asistida disponibles en la actualidad. Con paciencia, una actitud positiva, y con el tratamiento apropiado, muchas parejas infértiles, eventualmente, experimentarán la dicha de la paternidad y maternidad.

GLOSARIO

Agonistas de GnRH. Análogo de GnRH que inicialmente estimula a la glándula pituitaria para liberar LH y FSH, seguido de un efecto supresor retardado. También son utilizados para ayudar en la estimulación del crecimiento del folículo, una vez comenzado un ciclo de FIV.
Amniocentesis. Procedimiento por el cual una pequeña cantidad de líquido amniótico es extraída del saco fetal, mediante una aguja, aproximadamente a las 16 semanas de embarazo. El líquido es estudiado en búsqueda de anomalías cromosómicas que puedan afectar el desarrollo fetal.
Análogos de GnRH. Hormonas sintéticas similares a la hormona liberadora de gonadotrofina natural que se utiliza para prevenir la ovulación prematura. Existen dos tipos de análogos de GnRH: agonistas de GnRH y antagonistas de GnRH.
Antagonistas de GnRH. Hormonas sintéticas similares a la hormona liberadora de gonadotrofina natural,que se utiliza para prevenir la ovulación prematura. Estas medicamentos ejercen un efecto supresor inmediato en la glándula pituitaria.
Aspiración de espermatozoides del epidídimo por microcirugía (MESA). Procedimiento microquirúrgico ambulatorio utilizado para recolectar espermatozoides de hombres con obstrucción de los conductos reproductivos masculinos, tales como vasectomía previa o agenesia de los conductos deferentes. Utilizado en los procedimientos de FIV y ICSI.
Aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (PESA). Un procedimiento de aspiración de espermatozoides en el cual una aguja es insertada, a través de la piel, dentro del epidídimo (glándula que transporta los espermatozoides del testículo al conducto deferente) a fin de recuperar los espermatozoides para utilizarlos en un procedimiento de FIV.
Aspiración transvaginal guiada por ultrasonido. Técnica guiada por ultrasonido en la cual se pasa una aguja larga y delgada a través de la vagina hacia los folículos del ovario y se aplica succión para lograr la recuperación de los óvulos.
Blastocito. Embrión que ha formado una cavidad que contiene líquido, y cuyas células comienzan a formar la placenta temprana y el embrión, generalmente 5 días después de la ovulación o de la recuperación del óvulo.
Canal cervical. Corredor que va de la vagina al útero.
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Agencia federal (USA) para proteger la salud y seguridad de las personas dentro del país o en el extranjero, que suministra información acreditable para facilitar la toma de decisiones relacionadas con la salud, y para promover la salud a través de asociaciones fuertes.
Cérvix. Extremo delgado más bajo del útero que conecta la cavidad uterina con la vagina.
Cigoto. Óvulo fertilizado antes de que comience la división celular.
Citrato de clomifeno. Medicamento antiestrogénico de administración oral utilizado para inducir la ovulación. Las marcas registradas son Genozym® y Serofene®.
Conductos deferentes. Los dos tubos musculares que transportan los espermatozoides del epidídimo a la uretra.
Criopreservación. Proceso de congelación a muy baja temperatura, como en nitrógeno líquido (-196°C) para conservar los embriones, óvulos o espermatozoides viables.
Criopreservados. Congelados.
Cultivo embrionario. Crecimiento del embrión en una placa de laboratorio.
Diagnóstico genético preimplantatorio (PGD). Una prueba realizada por un embriólogo, en la cual una o dos células son extraídas de un embrión. Las células extraídas luego son analizadas para detectar anomalías genéticas. La PGD puede llevarse a cabo junto con la FIV.
Electroeyaculación (EEJ). Procedimiento para provocar la eyaculación de semen, realizado mediante estimulación eléctrica del tejido que se encuentra en la región de la próstata.
Embarazo bioquímico. Cuando el test de embarazo de una paciente inicialmente es positivo pero se torna negativo antes de que el feto sea visible mediante ultrasonido.
Embarazo clínico. Embarazo confirmado mediante un nivel elevado de gonadotrofina coriónica humana (hCG) y la presencia de un saco gestacional detectado mediante ultrasonido.
Embarazo ectópico. Embarazo que está ubicado en la trompa de Falopio o en cualquier otro lugar fuera del revestimiento del útero.
Embrión. Óvulo fertilizado que ha iniciado la división celular.
Endometriosis. Enfermedad en la cual un tejido parecido al endometrio (el revestimiento del útero) crece fuera del útero. Generalmente está asociado con la infertilidad.
Espermatozoides. Células reproductivas masculinas que fertilizan un óvulo de una mujer. La cabeza de un espermatozoide transporta material genético (cromosomas), la porción media produce energía para el movimiento, y la cola larga y delgada se menea para propulsar al espermatozoide.
Espina bífida. Defecto de nacimiento de la columna vertebral. La espina bífida es la falla que presenta la columna para cerrarse apropiadamente durante el desarrollo.
Estimulación ovárica. Ver inducción de la ovulación.
Estradiol. Estrógeno predominante (hormona) producido por las células foliculares del ovario.
Estrógeno. Hormona femenina ampliamente responsable de engrosar el revestimiento uterino durante la primera mitad del ciclo menstrual, preparándolo para la ovulación y para un posible embarazo. El estradiol es el estrógeno principal.
Extracción testicular de espermatozoides (TESE). Extirpación quirúrgica de tejido testicular en un intento de recolectar espermatozoides para ser utilizados en un procedimiento FIV-ICSI.
Factor masculino. Infertilidad causada por un problema en el hombre, como la dificultad para eyacular o como producir una cantidad insuficiente de espermatozoides.
Fertilización in vitro (FIV). Proceso en el cual un óvulo y un espermatozoide son combinados en una placa de laboratorio para facilitar la fertilización. Si es fertilizado, el embrión resultante es transferido al útero de la mujer.
Fertilización. Fusión del espermatozoide y del óvulo.
Fibromas. Tumores benignos (no-cancerígenos) de la pared del músculo uterino que pueden causar sangrado uterino anormal.
Folículo. Saco lleno de líquido en el ovario que contiene un óvulo y células que lo rodean que producen hormonas. A medida que el folículo madura, el líquido puede ser visualizado mediante ultrasonido.
Glándula pituitaria. Pequeña glándula que se encuentra justo debajo del hipotálamo en el cerebro, que segrega la hormona folículoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH).
Gonadotrofina coriónica humana (hCG). Hormona producida por la placenta; su detección es la base de la mayoría de las pruebas de embarazo. También se refiere a la medicación utilizada durante la inducción de la ovulación para provocar la ovulación y las etapas finales de la maduración del óvulo.
Gonadotrofina menopáusica humana (HMG). Medicamento inductor de la ovulación que contiene la hormona folículoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) derivada de la orina de las mujeres menopáusicas. La HMG se utiliza para estimular el crecimiento de múltiples folículos.
Hidrosálpinx. Trompa de Falopio obstruída, dilatada, con líquido en su interior.
Hormona folículoestimulante (FSH). Hormona pituitaria responsable de estimular el crecimiento del folículo que rodea al óvulo. Además, es la hormona inyectable para inducir la ovulación, que promueve el crecimiento de los folículos.
Hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH). Hormona segregada por el hipotálamo, un centro de control que se encuentra en el cerebro, que incita a la glándula pituitaria a liberar FSH y LH al torrente sanguíneo.
Hormona luteinizante (LH). Hormona pituitaria que normalmente causa la ovulación y maduración del óvulo.
Incubación asistida (AH). Procedimiento en el cual la zona pellucida (recubrimiento externo) del embrión es parcialmente abierta, generalmente mediante la aplicación de un ácido, para facilitar la implantación del embrión y el embarazo.
Inducción de la ovulación. Administración de medicamentos hormonales (medicamentos para inducir la ovulación) que estimulan a los ovarios a producir múltiples óvulos. Algunas veces llamada reclutamiento folicular o hiperestimulación ovárica controlada.
Inseminación. Colocación de espermatozoides dentro del útero o cérvix para producir un embarazo, o el agregado de espermatozoides a los óvulos en los procedimientos de la FIV.
Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Procedimiento de micromanipulación en el cual, un solo espermatozoide es inyectado directamente dentro del óvulo en un intento de alcanzar la fertilización. Es utilizada en los casos de infertilidad masculina o en parejas con fracasos de fertilización en FIV previa.
Laparoscopía. Procedimiento quirúrgico que permite la visualización de los órganos pélvicos internos. Durante el procedimiento, un instrumento fibroóptico largo y delgado, es insertado a través de una incisión dentro o debajo del ombligo de la mujer. Pueden requerirse una o dos incisiones para insertar instrumentos adicionales.
Medio de cultivo utilizado en la FIV. Líquido especial dentro del cual son ubicados los espermatozoides, los óvulos y los embriones, cuando se encuentran fuera del cuerpo humano.
Micromanipulación. Procedimiento de laboratorio de la FIV, donde el óvulo o embrión es sostenido con instrumentos especiales y quirúrgicamente alterado, mediante procedimientos tales como inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), incubación asistida, o biopsia embrionaria.
Moco cervical. Sustancia que se encuentra en el cérvix, a través de la cual deben nadar los espermatozoides para ingresar al útero.
Móvil. Que se mueve.
Ovario (ovarios). Las dos glándulas sexuales femeninas ubicadas en la pelvis, una a cada lado del útero. Los ovarios producen óvulos y hormonas, incluyendo estrógeno, progesterona, y andrógenos.
Ovocito. Término médico para óvulo, el gameto femenino. También llamado huevo.
Ovulación. Liberación de un óvulo del ovario.
Óvulo (ovocito). Célula sexual femenina producida por el ovario, que, al ser fertilizada por un espermatozoide masculino, produce embriones.
Pólipos. Término general que describe toda masa de tejido protuberante o que se proyecta hacia arriba o hacia abajo del nivel normal de la superficie.
Preparación de los espermatozoides. Procedimiento para separar los espermatozoides del líquido seminal y de las células.
Pronúcleos. Núcleo de un gameto masculino o femenino (óvulo o espermatozoide) observado en el embrión unicelular (cigoto).
Progesterona. Hormona femenina segregada durante la segunda mitad del ciclo menstrual. Prepara el revestimiento del útero para la implantación de un óvulo fertilizado.
Prueba de estímulo de clomifeno (CCCT). Prueba de la reserva ovárica en la cual se evalúa la FSH sérica en los días tres y diez del ciclo menstrual y se administra citrato de clomifeno del día cinco al día nueve.
Recuperación de óvulos. Procedimiento por el cual se obtienen los óvulos, mediante la inserción de una aguja en el folículo ovárico, y se extraen el líquido y el óvulo mediante succión. También denominado aspiración de ovocitos.
Reserva ovárica. Potencial de fertilidad de una mujer, en ausencia de cambios fisiopatológicos específicos en su sistema reproductivo. La reserva ovárica disminuida está asociada con la depleción del número de óvulos y empeoramiento de la calidad del ovocito.
Semen. Líquido en el cual se alojan los espermatozoides.
Síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS). Trastorno que puede resultar de la inducción de la ovulación caracterizado por el aumento de tamaño de los ovarios, retención de líquido, y aumento de peso.
Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). Una sociedad médica profesional de más de 10.000 profesionales en el cuidado de la salud, dedicada a la medicina reproductiva.
Sociedad para la Tecnología de Reproducción Asistida (SART). Una sociedad afiliada a la ASRM y compuesta por representantes de programas de tecnología de reproducción asistida que han demostrado su capacidad en FIV.
Tabique uterino. Banda de tejido fibroso, presente desde el nacimiento, que forma una pared que se extiende desde la parte superior de la cavidad uterina. Un tabique puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo y de otras complicaciones del embarazo.
Tecnología de Reproducción Asistida (TRA). Todos los tratamientos que incluyen la manipulación de óvulos y/o embriones. Algunos ejemplos de TRA son la fertilización in vitro (FIV), la transferencia intratubaria de gametos (GIFT), la transferencia a las trompas de embriones en la etapa pronuclear (PROST), la transferencia embrionaria tubaria (TET), y la transferencia intratubaria de cigotos (ZIFT).
Transferencia embrionaria tubaria (TET). Proceso en el cual un embrión en etapa temprana es transferido a la trompa de Falopio.
Transferencia embrionaria. Colocación de un embrión dentro del útero o, en el caso del ZIFT y del TET, dentro de la trompa de Falopio.
Transferencia intratubaria de cigotos (ZIFT). Un óvulo es fertilizado en el laboratorio y el cigoto es transferido a la trompa de Falopio en la etapa pronuclear antes de que tenga lugar la división celular. Los óvulos son recuperados y fertilizados un día y el embrión es transferido al día siguiente.
Transferencia intratubaria de gametos (GIFT). Transferencia directa de espermatozoides y óvulos a la trompa de Falopio. La fertilización se produce dentro de la trompa.
Trompas de Falopio. Par de trompas adheridas al útero, una a cada lado, en las cuales se encuentran el espermatozoide y el óvulo durante una concepción normal.
Ultrasonido. Tecnología que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para formar una imagen de los órganos internos en una pantalla de un monitor; utilizada por especialistas en fertilidad para monitorear el crecimiento de los folículos en el ovario, para recuperar los óvulos de los folículos y para evaluar un embarazo.
Utero. Órgano muscular reproductivo femenino, hueco, que se encuentra en la pelvis, donde se implanta un embrión y crece durante el embarazo. El revestimiento del útero, llamado endometrio, produce el flujo menstrual mensual cuando no ocurre el embarazo.
Vagina. Canal en la mujer que conduce al cérvix, que a su vez conduce al útero.
Zona pellucida. La capa más externa del óvulo, que el espermatozoide deber penetrar, a fin de fertilizarlo.