Problemas tubarios (de las trompas)

Las trompas de Falopio son el conducto hacia la fertilidad. Los espermatozoides se desplazan en forma ascendente a través de las trompas de Falopio en búsqueda de un óvulo. Luego de la fertilización, el embrión vuelve a desplazarse a través de la trompa hacia el útero. Las trompas de Falopio son conductos que tienen dos sentidos, que permiten que el espermatozoide y el óvulo se encuentren y se combinen y que el embrión arribe a su lugar de implantación, el útero.

La trompa tiene tres secciones, el cuerno, el istmo, y la ampolla y las fimbrias:

El cuerno, que es la conexión al útero, es una válvula estrecha que se abre y se cierra en respuesta a las contracciones uterinas. Mide aproximadamente menos de un centímetro de longitud, y está recubierto por glándulas que producen líquido.

El istmo, la porción conectora más delgada de la trompa, es un tubo complejo y
minúsculo recubierto por cilias. Las cilias son proyecciones de las células, similares a cabellos diminutos, que se mueven en forma de ola para arrastrar a los espermatozoides y a los embriones a lo largo de la trompa. Las paredes del istmo presentan múltiples pliegues complejos. El istmo es apenas un conducto simple, pero también es un conducto de movimiento algo complejo y activo.

La ampolla, la porción final de la trompa que tiene forma de embudo, está conectada a las fimbrias, que son proyecciones en forma de dedos que están suspendidas por encima de los ovarios, y que reciben al nuevo óvulo liberado del ovario. Estas tres porciones de la trompa trabajan en conjunto para desplazar a los espermatozoides hacia el final de la trompa, recibir al óvulo, y proporcionar un sitio para la fertilización. Luego transportan al embrión fertilizado a su punto de implantación dentro del útero.

El camino hacia el óvulo es arduo; sólo una pequeña proporción de los espermatozoides eyaculados encuentran al óvulo. En la eyaculación, los espermatozoides son depositados en la vagina y luego nadan a través del cérvix y del útero hacia el interior de las trompas de Falopio. Algunos informes indican que los espermatozoides pueden encontrarse en las trompas de Falopio dentro de los cinco minutos de producida la eyaculación. Los espermatozoides se desplazan con el movimiento de sus propias colas, con la ayuda de las contracciones musculares del útero y de las trompas, y con el movimiento de las cilias, que son células similares a cabellos diminutos que recubren el interior de la trompa. Los espermatozoides se desplazan hacia el final de la trompa, donde se encuentran con el óvulo y lo fertilizan. El óvulo fertilizado, o embrión, luego vuelve a desplazarse a través de la trompa hacia el útero, en un viaje que requiere varios días.

Con semejante conducto tan delicado y sofisticado, es común que se presenten complicaciones en el sistema tubárico. Las siguientes son algunas de las complicaciones:

Oclusión cornual:
La conexión entre el útero y la trompa de Falopio es un área frágil que puede llegar a obstruirse. Esto se denomina oclusión cornual u oclusión tubárica proximal. En realidad la mayoría de las obstrucciones son debidas a contracciones del músculo uterino y no significan una obstrucción real. El estudio diagnóstico para detectar esto (la histerosalpingografía) puede irritar al útero y provocar que la musculatura uterina se contraiga. Este es un trastorno temporario que no tiene efectos sobre la fertilidad. Otras obstrucciones reflejan problemas reales en esta porción de la trompa, que pueden ser el resultado de una infección o inflamación, de fibromas o pólipos, o del uso de un DIU. Un ejemplo común es el trastorno conocido como salpingitis ístmica nodosa (SIN), en el cual la trompa se inflama y se desarrollan nódulos en las glándulas que recubren esta porción de la trompa.

Oclusión ístmica: Este trastorno ocurre en forma natural sólo en raras ocasiones. El istmo es la porción de la trompa más pequeña y estrecha, pero tiene una pared muscular gruesa difícil de dañar. La tuberculosis y otras infecciones, y los pólipos tubáricos son posibles causas de oclusión ístmica, pero muy poco comunes. La mayoría de los casos son intencionales; esta situación se da cuando se realiza una ligadura de las trompas como método de esterilización.

Hidrosalpinx y fimosis fimbrial: El hidrosalpinx se refiere a que una trompa se encuentra llena de agua (“hidro” = agua, “salpinx” = trompa). Con las infecciones provocadas por bacterias, tales como gonorrea o Chlamydia, la porción final de la trompa se puede inflamar. Si la porción final de la trompa se obstruye, el líquido ya no puede drenar desde la trompa, y se acumula desarrollando una presión considerable. Estas trompas llenas de líquido pueden llegar a volverse muy grandes, y requerir la extirpación quirúrgica. Una trompa con hidrosalpinx es incapaz de recibir óvulos, dando como resultado infertilidad y, además, está sujeta a infecciones. Otros grados más leves de daño en las trompas pueden dar como resultado la pérdida de las proyecciones plumosas, las fimbrias. Esto se conoce como fimosis fimbrial y puede dar una variación en los grados de obstrucción, desde muy sutiles a obstrucción completa de las trompas.
Las trompas son bastante delicadas en cuanto a su estructura y función, y cualquier parte de esta estructura delicada puede resultar dañada. Las células ciliares que ayudan a los espermatozoides y a los embriones a desplazarse a través de las trompas pueden perderse. Los estudios a menudo demuestran parches de células faltantes, probablemente víctimas del daño provocado por infecciones bacterianas. Esto también puede presentarse en las trompas. Los pliegues que se presentan en varios segmentos de las trompas también pueden resultar dañados, dando como resultado “cul-de-sacs” ciegos a través de los cuales los espermatozoides y los embriones no pueden pasar.

Diagnosticar estos problemas generalmente requiere de un estudio médico. Los análisis exactos son determinados en conjunto con un especialista en medicina reproductiva.

Los siguientes son ejemplos de análisis utilizados para diagnosticar problemas en las trompas:

Ultrasonido: La mayoría de las pacientes comenzarán con un ultrasonido, en el cual se puedan estudiar el útero y los ovarios. Una trompa de Falopio normal es casi siempre visible por medio de ultrasonido. Un hidrosalpinx puede aparecer como un gran quiste lleno de líquido entre el ovario y el útero.

Histerosalpingografía (HSG): La HSG es un estudio del útero que se realiza con la utilización de líquido de contraste. Durante un examen pélvico, se coloca un catéter en el cérvix y se inyecta el líquido de contraste en el útero y en las trompas ejerciendo una suave presión. Se toma una radiografía del útero y de las trompas. Esto puede revelar oclusión cornual, o hidrosalpinx, las anomalías más comunes, o problemas más sutiles como pólipos tubáricos y fimosis fimbrial. Comúnmente., una de las trompas se llena y derrama líquido de contraste más fácilmente que la otra, un fenómeno conocido como derrame preferencial. La HSG puede ocasionar calambres, generalmente suaves, pero que pueden ser bastante fuertes en las mujeres que tienen un útero sensible. La toma de ibuprofeno dos horas antes del procedimiento puede ayudar a reducir los calambres. El procedimiento presenta un pequeño riesgo de infección, pero generalmente esto ocurre cuando existe daño tubárico.

El tratamiento de estos problemas debe ser individualizado y depende de la edad y de los problemas médicos, y de la voluntad de cada paciente. Los procedimientos disponibles son los siguientes:


Laparoscopía:
La laparoscopía es el procedimiento clásico para evaluar y tratar las enfermedades tubáricas. Se realiza una incisión en el abdomen bajo anestesia y se coloca una pequeña cámara de televisión a través de la incisión. El médico puede observar los órganos pélvicos, e introducir algún equipo de tratamiento a través de pequeñas incisiones. Los problemas pueden tratarse con tijeras, cauterización o láser.

Canulación tubárica:
Un alambre minúsculo ideado para el tratamiento de la oclusión cornual es colocado a través del cérvix y del útero, dentro de la trompa. El alambre abre suavemente la trompa y puede aliviar la obstrucción en el área. La canulación tubárica puede llevarse a cabo en el departamento de radiología bajo fluoroscopía o mediante una histeroscopía. Es esencial la intervención de un médico experimentado en esta técnica.

La evaluación de estos problemas puede ser compleja, y la programación de un plan de tratamiento requiere de la intervención de un médico con experiencia en estas áreas. A continuación se brindan algunos escenarios comunes:

Hidrosalpinx: El hidrosalpinx conlleva un riesgo de infección e índices de embarazo muy bajos, aún después del tratamiento. El hidrosalpinx puede ser tratado mediante laparoscopía, un procedimiento conocido como neosalpingostomía. En la neosalpingostomía se realiza una incisión en la porción final del hidrosalpinx y se doblan y se dan vuelta los bordes de la incisión, dejando una trompa abierta. Los mejores resultados se dan en mujeres jóvenes con hidrosalpinx pequeño. Desafortunadamente, la trompa por lo general vuelve a cerrarse, y los índices de embarazo son relativamente bajos. Aún en los casos en los que se realiza un by-pass de las trompas, mediante técnicas tales como fertilización in vitro, el hidrosalpinx puede tener efectos adversos sobre los índices de embarazo. Básicamente, un pequeño hidrosalpinx puede repararse en una mujer joven, entendiendo que podría ser necesaria la intervención quirúrgica posterior si la reparación no resultara satisfactoria; un hidrosalpinx más grande debería ser extirpado.

Enfermedad bipolar: La enfermedad bipolar se refiere a la situación en la cual existe daño tanto en la porción cornual como en la porción ampular o fimbrial de la trompa. Es muy difícil obtener una reparación satisfactoria cuando existen problemas en ambas porciones finales de las trompas de Falopio. La mayoría de las pacientes con enfermedad bipolar deberán someterse a una fertilización in vitro para lograr el embarazo

Adherencias tubáricas: Algunas pacientes que presentan una evaluación diferente a la normal, incluyendo una histerosalpingografía normal, pueden tener adherencias sutiles sobre las trompas de Falopio y los ovarios. Estas adherencias aparecen como telarañas sobre la superficie de dichos órganos, y pueden impedir la ovulación satisfactoria de los óvulos y la recepción de los óvulos por parte de las trompas. También pueden limitar la movilidad de las trompas. Las pacientes que presentan riesgo especial para estos problemas incluyen a aquellas que han utilizado un DIU, o que han tenido problemas abdominales, tales como apendicitis o la extirpación de quistes ováricos. La laparoscopía beneficia a las pacientes que presentan adherencias limitadas. Las adherencias pueden extirparse mediante el uso de tijeras, cauterización o láser. La edad es un factor significativo para determinar quiénes responderán a estos procedimientos; las mujeres jóvenes se ven más beneficiadas que las mujeres mayores.

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