Infertilidad masculina

Guía para pacientes*

*Esta guía ha sido traducida y organizada por nuestro consultor y está basada en la guía para pacientes publicada por la Sociedad Norteamericana de Medicina Reproductiva (ASRM)

Al final de esta guía hay un glosario de las palabras escritas en itálica y negritas

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente el 85% de las parejas que intentan obtener un embarazo logrará su cometido en el término de un año. Para el 40%, de aquellas que fracasan, el problema en el hombre es el único motivo o parte del motivo. Esta guía ayudará a las parejas a comprender cómo funciona el sistema reproductivo masculino, cómo los médicos evalúan la infertilidad masculina, y qué puede hacerse para mejorar las probabilidades de concepción.

ANATOMÍA DE LA PRODUCCIÓN ESPERMÁTICA

Los espermatozoides se fabrican en túbulos similares a hilos que ocupan los dos testículos (Figura 1).

Los túbulos, llamados túbulos seminíferos, están cubiertos con varias capas de células. Durante un período de aproximadamente tres meses, las células de la capa más cercana a la pared del túbulo emigran hacia la cavidad central o lumen. De este modo adquieren madurez. Las células espermáticas, redondas e inmaduras, cercanas a la pared, se alargan a medida que se van acercando al lumen, desarrollando la típica forma de renacuajo del espermatozoide maduro (Figura 2).

La cabeza del espermatozoide que penetrará en el óvulo contiene el material genético del hombre y se unirá al material genético de la mujer para formar el embrión. La parte media provee la energía necesaria para el movimiento de la cola mientras ésta empuja al espermatozoide hacia adelante. Dado que el desarrollo de los espermatozoides dura casi tres meses, los resultados de los tratamientos implementados para mejorar la producción espermática pueden no verse durante al menos un período igual.

Afuera de los túbulos, pero estrechamente asociados a ellos dentro de los testículos, se encuentran las células de Leydig o células intersticiales. Estas producen la hormona masculina testosterona, que es responsable del desarrollo de las características físicas masculinas (vello corporal y facial, musculatura, voz gruesa) y de estimular el impulso y la potencia sexual. Los espermatozoides maduros liberados dentro del lumen del túbulo no pueden nadar hasta que pasan a través del epidídimo, un tubo largo, angosto, y en forma de espiral adherido a cada testículo (Figura 3).

Los conductillos eferentes conectan a los túbulos seminíferos con el epidídimo, que a su vez conduce a un conducto más grande llamado vaso o conducto deferente. El conducto deferente transporta los espermatozoides desde cada testículo y desde el epidídimo hacia la uretra, un tubo que conduce desde la vejiga hacia el exterior, a través del pene. Detrás de la vejiga se encuentran un par de bolsas llamadas vesículas seminales. Cada una de éstas está unida a un conducto deferente para formar un conducto eyaculatorio. Los dos conductos conducen hacia la próstata, canalizando el eyaculado hacia un único pasaje (la uretra) para la salida final. Las vesículas seminales aportan el 90% del volumen líquido del semen, siendo la próstata la que aporta casi todo el resto. Las células espermáticas constituyen sólo una pequeña fracción del total del eyaculado.

Las hormonas inician la producción de los espermatozoides. La glándula pituitaria, situada en la base del cerebro, libera la hormona folículoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) (Figura 4).

La acción primaria de la FSH es la de estimular a las células de los túbulos seminíferos para que produzcan espermatozoides, y la acción primaria de la LH es la de estimular a las células intersticiales a que produzcan testosterona. Los testículos también producen una pequeña cantidad de la hormona femenina estrógeno. A medida que el nivel de testosterona en sangre aumenta, ésta alerta a la pituitaria para que disminuya la liberación de LH desde la pituitaria. Otra hormona, la inhibina, producida por las células de los túbulos seminíferos, disminuye la liberación de la FSH y puede ayudar a regular la producción de espermatozoides.

EVALUACIÓN MÉDICA DEL HOMBRE

Espermograma

El primer paso en la evaluación médica de la fertilidad masculina es, generalmente, un espermograma. Dado que, a menudo, es la mujer la que inicialmente consulta al médico por fertilidad, a veces su médico solicita un espermograma, aún antes de que el hombre haya sido examinado. Los hombres suelen sentirse molestos ante el pedido de una muestra de semen por masturbación. Muchos consideran emocional y físicamente difícil obtener la muestra. Los médicos son conscientes del estrés de “obtener la muestra bajo demanda” y pueden sugerir alternativas para encarar este problema.

El paciente podría obtener la muestra en su casa y llevarla al laboratorio o al consultorio del médico para ser examinada dentro del lapso de una hora. Durante el transporte, es importante mantener el semen a temperatura corporal. Esto se logra, simplemente, colocando el recipiente en el bolsillo del saco.

La mayoría de los médicos requieren un período de abstinencia de dos o tres días antes de obtener la muestra de semen. El motivo es que luego de un período de menos de un día, el volumen seminal podría disminuir, y luego de un período de siete días o más, el semen podría contener espermatozoides con motilidad más baja. A raíz de la variación natural en el número de los espermatozoides y otras consideraciones, muchos médicos requieren dos o tres muestras para ser examinadas dentro de un intervalo (lapso) de uno a tres meses.

En un espermograma se controlan una cantidad de variables. La primera de éstas es el recuento de espermatozoides, una medida de la concentración espermática, o la cantidad de espermatozoides por mililitro de semen. Comúnmente, el semen normal contiene al menos 20 millones de espermatozoides por mililitro. Sin embargo, es importante recordar que el recuento de espermatozoides es sólo una parte del análisis de semen. Un análisis completo incluye una estimación de la motilidad (la capacidad del espermatozoide para avanzar) y un examen de la morfología del espermatozoide (forma).

Durante la evaluación de la motilidad, se observan los espermatozoides individualmente bajo el microscopio. En una muestra normal, generalmente más de la mitad de los espermatozoides se mueven de manera progresiva. Muchos expertos opinan que el movimiento natatorio del espermatozoide lo ayuda a viajar por el canal cervical hacia el útero y las trompas de Falopio, y que la motilidad es necesaria para que el espermatozoide penetre el espacio situado alrededor del óvulo, en el momento de la fertilización.

Morfología es el término médico para forma o aspecto. El técnico evalúa la morfología del espermatozoide, colocando una gota de semen en un portaobjetos de vidrio, y lo tiñe con tinciones especiales. Aproximadamente la tercera parte de los espermatozoides de semen normal tienen cabezas ovaladas y colas ligeramente curvadas. Todos los hombres tienen espermatozoides con formas anormales en el eyaculado. La mayoría de los especialistas coinciden en que estos espermatozoides anormales no fertilizarán el óvulo y que su presencia no aumenta el riesgo de defectos congénitos. Sin embargo, un gran porcentaje de espermatozoides anormales puede reducir la cantidad de espermatozoides con potencial fertilizante.

Otros factores que se estudian durante un espermograma incluyen la viscosidad y el volumen. El semen, eyaculado como un líquido, casi inmediatamente toma una consistencia gelatinosa y luego se torna líquido nuevamente, dentro de un lapso de 30 a 40 minutos. Si el eyaculado no se vuelve a tornar líquido, los espermatozoides podrían tener problemas al entrar en el cérvix. Por lo tanto, en un análisis de semen, el grosor (viscosidad) del semen se estudia en un intervalo posterior a la eyaculación, cuando ya la licuefacción total debiera haber ocurrido. El volumen de un eyaculado varía normalmente entre 1 y 5 mililitros (hay aproximadamente cinco mililitros en una cucharada de té). Si el volumen del líquido es bajo, los espermatozoides podrían no llegar al cérvix. Sin el medio ambiente alcalino del líquido seminal adecuado, la acidez de la vagina podría inmovilizar a los espermatozoides desprotegidos.

Mientras evalúa la morfología de los espermatozoides, el técnico puede descubrir una gran cantidad de glóbulos blancos, posiblemente una señal de inflamación, infección, o ambas. Las bacterias específicas u otros microorganismos pueden determinarse mediante técnicas especiales de cultivo o estudios de anticuerpos. Si se presenta una infección, una terapia con antibióticos y tal vez otros tratamientos podrían mejorar el potencial de fertilidad.

Otros estudios

Algunos estudios adicionales pueden evaluar la función espermática. El test postcoital (PCT) mide la capacidad de los espermatozoides para sobrevivir y nadar dentro del moco cervical. El procedimiento se realiza justo durante los días previos a la ovulación o en el momento de la misma. Este es el único momento del ciclo menstrual en donde el moco es claro, transparente, acuoso, abundante, y elástico. Estas son condiciones básicas para el pasaje de los espermatozoides. La muestra del moco cervical se toma durante un examen pélvico de rutina, aproximadamente 9 a 24 horas después de la relación sexual, y se examina bajo el microscopio. Dado que la precisión de un test postcoital depende del timing, podría ser necesario realizar más de uno. El test postcoital puede detectar problemas con la calidad del esperma o el moco cervical, o la presencia de anticuerpos antiespermáticos.

En otro estudio, se colocan los espermatozoides con una muestra de moco cervical (que no pertenezca a la pareja del hombre) para observar cómo nadan en el moco. La capacidad de los espermatozoides para nadar en el moco cervical es un indicador importante de la fertilidad masculina.

En el test de penetración espermática (SPA), también conocido como test del hamster, una cantidad de óvulos de hamster hembra son expuestos al esperma humano en el laboratorio. Los óvulos han sido tratados, de manera tal que el esperma humano normal pueda adherirse al óvulo y penetrarlo. Este test puede descubrir espermatozoides que son incapaces de tolerar los cambios fisiológicos necesarios para la fertilización. Sin embargo, no tiene una utilidad clínica importante, y, en general, no es un estudio que se solicite con frecuencia.

Los tests de anticuerpos espermáticos pueden realizarse para determinar si el sistema del hombre alberga sustancias que provocan que sus espermatozoides se aglutinen, pierdan motilidad, o pierdan la capacidad de fertilizar un óvulo.

HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO

Muchos especialistas en infertilidad obtendrán una historia clínica y realizarán un examen físico del hombre aunque el análisis del semen sea normal. Las preguntas formuladas durante la historia clínica se concentran en el sistema reproductivo. El período de tiempo que la pareja ha estado tratando de concebir y los resultados de estudios previos o tratamientos de infertilidad son de particular importancia. El médico querrá información sobre cualquier problema previo, ya sean infecciones urinarias, dolor o hinchazón de testículos, o cirugía genital. Dado que las drogas pueden afectar al sistema reproductivo, especialmente su equilibrio hormonal, el médico podrá preguntar acerca del uso de drogas medicinales y otras tales como el alcohol, tabaco, marihuana o cocaína.

Asimismo, podría preguntársele al paciente sobre su historia sexual, incluyendo la frecuencia de las relaciones sexuales, eyaculación con dolor, y el uso de lubricantes durante la relación sexual. Durante el examen físico, el médico buscará evidencia de infección (previa o presente) y presencia de un varicocele, condiciones que se discutirán posteriormente.

CAUSAS Y TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD MASCULINA

Existen diferentes factores que pueden causar o contribuir a la infertilidad masculina, pero la mayoría de los problemas entran dentro de la categoría de la producción espermática. Un ejemplo de ello es la enfermedad testicular, que puede resultar en azoospermia o ausencia total de espermatozoides en el semen. Este trastorno se da en una pequeña fracción de los hombres infértiles. En la mayoría de los casos se desconoce la causa de la afección, aunque a veces es el resultado de una infección en los túbulos seminíferos. El virus de las paperas, por ejemplo, puede afectar a ambos testículos y destruir las células que fabrican espermatozoides, si éste se contrae después de la pubertad. Cuando los túbulos no están severamente dañados, la enfermedad testicular podría simplemente reducir el recuento de espermatozoides o su motilidad. Este trastorno no causa una reducción en la testosterona; por lo tanto, la función sexual es normal.

Las deficiencias hormonales son una causa relativamente rara de producción espermática baja, pero los hombres que efectivamente las tienen a menudo pueden ser ayudados con medicamentos. Si en los análisis de sangre se observa un nivel bajo de hormonas pituitarias, el médico puede recetar medicamentos para reemplazar o aumentar la producción de estas hormonas. Los resultados de los análisis de sangre pueden utilizarse para guiar el tratamiento.

Desafortunadamente, para la mayoría de los hombres con bajo recuento de espermatozoides o con poca motilidad, la causa es desconocida y la posibilidad de éxito con terapia hormonal es baja.

Los varicoceles, venas varicosas sobre uno o ambos testículos, están presentes en aproximadamente el 15% de los hombres. Estas venas no son una amenaza para la salud y generalmente no causan incomodidad u otros problemas. El potencial de fertilidad se reduce en aproximadamente 30 a 50% de los hombres que tienen un varicocele. Una posible explicación para ello es que la producción de espermatozoides se ve alterada por una temperatura alta anormal dentro de los testículos. Con la oclusión o ligadura de estas venas, se mejora la calidad de los espermatozoides en algunos hombres, y se piensa que este procedimiento mejora sus posibilidades de concebir.

Hay otras afecciones que pueden causar esterilidad en el hombre. La obstrucción del sistema de conductos puede bloquear la salida del esperma. Las infecciones, incluyendo las enfermedades transmitidas por vía sexual, heridas o cirugías, pueden dejar cicatrices en los delicados túbulos del epidídimo u obstruir el conducto deferente. El conducto deferente también puede haber sido seccionado en una vasectomía. Si la obstrucción de ambos lados fuera total, por cualquiera de estas razones, el eyaculado no tendrá espermatozoides a pesar de que los túbulos seminíferos estén funcionando perfectamente. Existen técnicas quirúrgicas para restaurar la salida de los espermatozoides de los testículos a través de los sistemas de conductos. La posibilidad de éxito depende en gran medida de la causa de la obstrucción y de la cantidad de tiempo que ésta haya estado presente.

Muchos médicos intentarán curar una infección con antibióticos u otros tratamientos, con la esperanza de mejorar el potencial de fertilidad. Las infecciones en el epidídimo, las vesículas seminales o la próstata pueden tener muy pocos síntomas o no tener ninguno, a pesar de que pueden ser causa de infertilidad.

CONCLUSIÓN

El estudio de la infertilidad ha avanzado mucho a lo largo de las últimas décadas. Ya no existe la época en que los médicos daban por sentado que todos los problemas de infertilidad involucraban a la mujer. En el 40% de los casos, la única causa de infertilidad, o parte de la causa de infertilidad, está en el hombre. Lo mejor que puede hacer una pareja para hacerle frente a la infertilidad masculina es investigar todos los aspectos del problema -sus causas y posibles soluciones- guiados por un profesional idóneo. Existen una variedad de factores que pueden limitar o eliminar la fertilidad del hombre -infecciones, desequilibrio hormonal, heridas, varicoceles, aún problemas psicológicos y emocionales. En la actualidad, los especialistas cuentan con varios métodos para identificar estos problemas. Trabajando conjuntamente, el paciente y el médico pueden arribar a un objetivo en común: la concepción.

GLOSARIO

Análisis de anticuerpos espermáticos. Análisis por el cual se examinan semen y moco cervical para detectar anticuerpos contra los espermatozoides. Los anticuerpos pueden contribuir a la infertilidad en hombres y mujeres.
Azoospermia. Total ausencia de espermatozoides en el eyaculado.
Células de Leydig o intersticiales. Las células del testículo que fabrican la hormona masculina (testosterona).
Epidídimo. Un sistema de diminutos conductos en espiral donde se juntan los espermatozoides luego de salir del testículo. Los espermatozoides siguen madurando y logran la habilidad de moverse mientras son empujados a través del epidídimo, que cubre la parte superior y posterior del testículo.
Espermatozoide. Célula reproductora masculina que fertiliza al óvulo femenino. La cabeza del espermatozoide contiene cromosomas; la parte media produce energía para el movimiento; la cola larga y delgada se mueve rápidamente para propulsar al espermatozoide.
Espermograma. Examen de una muestra de semen para evaluar el volumen, la cantidad, la motilidad y la morfología de los espermatozoides.
Estrógeno. La hormona femenina que causa el desarrollo de las características sexuales femeninas. Una pequeña cantidad se fabrica en los testículos.
Eyaculación. La expulsión de semen, desde la uretra, en el momento del orgasmo masculino.
Eyaculado (también llamado semen). Los espermatozoides y líquido glandular, que salen de la uretra, cuando el hombre tiene un orgasmo.
Glándula prostática. Glándula situada debajo de la vejiga en donde se juntan los conductos eyaculatorios, los dos conductos deferentes, y la uretra. Contribuye con líquido para el eyaculado.
Hormona folículoestimulante (FSH). Una hormona fabricada por la glándula pituitaria que va a los testículos, a través del flujo sanguíneo, estimulándolos a fabricar espermatozoides.
Hormona luteinizante (LH). Hormona segregada por la glándula pituitaria que va a través del flujo sanguíneo y estimula a los testículos a fabricar hormona masculina (testosterona).
Inhibina. Hormona fabricada por las células de los túbulos testiculares mientras se fabrican los espermatozoides. La inhibina le indica a la glándula pituitaria que disminuya la descarga de hormona folículoestimulante.
Licuefacción. El proceso por el cual el semen cambia de consistencia gelatinosa a consistencia líquida.
Morfología del espermatozoide. Forma de cada espermatozoide observado bajo el microscopio. Por lo menos el 30% de los espermatozoides en una muestra de semen deberían tener cabezas ovaladas y colas ligeramente curvas.
Motilidad. El porcentaje de todos los espermatozoides móviles en una muestra de semen. Normalmente el 50% o más se mueven rápidamente.
Prueba de penetración de espermatozoides (SPA). Análisis para asistir en la evaluación de la capacidad fertilizante de los espermatozoides de un hombre. La muestra de semen es incubada con óvulos de hamster para observar si los espermatozoides pueden penetrarlos.
Recuento de espermatozoides (conteo). Cantidad de espermatozoides por mililitro de semen. Un recuento normal es aproximadamente 20 millones o más por mililitro.
Semen. Espermatozoides y líquido glandular que salen de la uretra cuando el hombre tiene un orgasmo.
Test postcoital (PCT, por sus siglas en inglés). Examen del moco cervical femenino, luego de una relación sexual, para determinar la cantidad y motilidad de los espermatozoides en el moco cervical.
Túbulos seminíferos. Tubos diminutos de los testículos en donde crecen y maduran las células espermáticas.
Testosterona. Hormona masculina fabricada en los testículos, responsable del desarrollo de las características físicas masculinas y del deseo sexual.
Túbulos seminíferos. Tubos diminutos de los testículos en donde crecen y maduran las células espermáticas.
Uretra. Tubo proveniente de la vejiga que transporta orina y semen hacia la última parte del pene.
Varicocele. Vena varicosa del testículo que puede causar infertilidad en algunos hombres.
Vaso deferente (conducto). Tubo muscular que transporta espermatozoides desde el epidídimo hasta la uretra.
Vesículas seminales. Dos glándulas oblongas situadas detrás de la vejiga que unen cada conducto deferente y vacían dentro de la uretra. Contribuyen aproximadamente con el 90% del volumen líquido del semen.
Viscosidad. La densidad de un líquido. El semen es eyaculado como un líquido, luego se torna gelatinoso, y luego se torna líquido nuevamente.


 

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