Inducción de la ovulación

Indicaciones y propósito del tratamiento

El citrato de clomifeno y las gonadotrofinas son drogas de fertilidad utilizadas para inducir la ovulación, o la producción de óvulos en el ovario. Estos medicamentos están indicados, generalmente, en pacientes que no ovulan normalmente o que tienen períodos irregulares, a fin de iniciar ciclos ovulatorios. También pueden ser utilizados en mujeres que ovulan normalmente para estimular la producción de múltiples óvulos o para realizar fertilización asistida de baja (inseminación intrauterina) o de alta complejidad (fertilización in vitro-ICSI).

Medicamentos inductores de la ovulación


Citrato de clomifeno.

El medicamento más común para inducir (facilitar) la ovulación es el citrato de clomifeno, y se encuentra disponible desde 1968. El citrato de clomifeno es un antiestrógeno (su acción principal) y un estrógeno débil. Estimula la secreción de hormona folículoestimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH). Estos niveles elevados de FSH y de LH estimulan el crecimiento de un folículo en el ovario conduciendo a la ovulación. El medicamento sólo es útil en el mes en que se ingiere.

Se utilizan 1 a 2 comprimidos por día (no más de 4) desde el 5° al 9° día del ciclo, por lo general, y cada comprimido tiene 50 mg de la droga. En mujeres con ciclos espontáneos el clomifeno puede iniciarse en el día 3, 4, o 5 del ciclo. Si es comenzado después del día 5 la ovulación puede ser demorada, y si se comienza antes del día 5 pueden reclutarse folículos adicionales.

Este tratamiento tiene algunas particularidades que conviene mencionar:

1. La respuesta a la inducción ovulatoria es muy eficaz.

2. Debe controlarse el moco cervical (test post coital) en pacientes que toman clomifeno y no van a realizar una inseminación intrauterina, ya que éste puede ocasionar un espesamiento del moco cervical y dificultar el ascenso de los espermatozoides al interior del útero a partir de una relación sexual. Si éste es el caso, pueden administrarse estrógenos o indicar inseminación intrauterina (IUI).

3. No debe indicarse el clomifeno a pacientes que ovulan normalmente y tienen ciclos regulares, ya que puede disminuirse la probabilidad de éxito en estas pacientes si sólo van a intentar relaciones sexuales programadas (coito programado).

4. Debe monitorearse el grosor del endometrio (por ecografía) en toda paciente tratada con clomifeno, ya que en algunas situaciones el endometrio no crece (recordar que el clomifeno es un antiestrógeno) y no hay un ambiente propicio para la implantación del embrión.

5. Los embarazos múltiples y el síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS, por sus siglas en inglés) son menos frecuentes con el clomifeno que con las gonadotrofinas. Los embarazos de más de mellizos son raros.

6. El citrato de clomifeno puede dar lugar al desarrollo de folículos residuales o quistes que persisten en el ciclo menstrual siguiente. Si estos quistes son detectados debería suspenderse la administración del medicamento hasta que estos se disuelvan.

Los efectos colaterales más frecuentes reportados son el “flushing”, el dolor de ovulación, las tuforadas de calor, la tensión mamaria, los trastornos estomacales o intestinales, el dolor de cabeza y el vértigo.

Aproximadamente el 70% de las pacientes que son tratadas con clomifeno ovulará y el 40% se embarazará. La mayoría de las pacientes que ovula lo hace dentro de los primeros 3 meses. La ausencia de embarazo luego de 6 ciclos de clomifeno es una razón para proceder con otros métodos de inducción de la ovulación.

Debe recordarse que existen regímenes alternativos a los descriptos, y que consisten en utilizar menor dosis en pacientes con respuesta excesiva, o cambiar el número de días en los que se administra el medicamento (3 a 7). En algunos casos es necesario agregar hCG (5,000 a 10,000 IU) para lograr la ovulación (generalmente con dosis altas), pero hay que recordar que la administración de la misma antes de que un folículo llegue a los 18 mm de diámetro puede inhibir la ovulación. En pocas situaciones se debe agregar progesterona en la segunda fase del ciclo para mantener el ambiente propicio para la implantación.

En los casos en los que se detecta un endometrio fino durante la evaluación ecográfica podría comenzarse el tratamiento en un día 2 ó 3 del ciclo, agregando estradiol en la fase folicular (1ª. fase), demorando la administración de hCG o administrando gonadotrofinas por algunos días después del clomifeno.
En las mujeres de >40 años, el citrato de clomifeno tiene un porcentaje de éxito similar que a las gonadotrofinas cuando es utilizado para IUI (Dickey y col. 1997). Esto puede deberse a que sólo las pacientes con la mejor respuesta ovárica responderán al citrato de clomifeno (Scott y col. 1995).


Gonadotrofinas

Aunque el clomifeno es un medicamento muy útil para inducir la ovulación (sobretodo en mujeres anovulatorias con ciclos irregulares y para realizar IUI), existen circunstancias en las que conviene utilizar las gonadotrofinas inyectables. El motivo de la administración por inyección se basa en que la FSH es una proteína pequeña que sería destruída por las enzimas digestivas si se administrara por vía oral. Existen preparados obtenidos de la orina de mujeres menopáusicas y preparados sintéticos (purificados). Una de las ventajas de las gonadotrofinas sintéticas tiene que ver con la facilidad de su aplicación (subcutánea vs intramuscular), lo que permite la autoaplicación.

El tratamiento suele comenzarse algunos días después del inicio del período menstrual y la dosis o cantidad de inyecciones puede variar de una mujer a otra, dependiendo de la respuesta de los ovarios al tratamiento. Las gonadotrofinas pueden administrarse diariamente o en días alternos.

Los efectos colaterales de las gonadotrofinas están relacionados al síndrome de hiperestimulación ovárica y a los embarazos múltiples (ver más adelante). Con este tratamiento, el monitoreo ovulatorio debe ser más intensivo, ya que en algunas situaciones deberá cancelarse el estímulo y evitar las posibles complicaciones.

Las particularidades del tratamiento con gonadotrofinas son:

1. Son muy efectivas para inducir la ovulación.

2. Se pueden obtener múltiples folículos (y óvulos) incrementando así las chances de fertilización y embarazo.

3. El timing de la ovulación puede ser predecido con más exactitud para una IUI.

4. A veces es necesario cancelar un ciclo por respuesta excesiva y a veces es necesario administrar más medicación de la anticipada, con el consiguiente costo involucrado.

5. El monitoreo del ciclo es más complicado con el uso de gonadotrofinas (más ecografías, por lo general).

Monitoreo del tratamiento

La mejor forma de monitorear la respuesta de los ovarios a la estimulación es el examen por ultrasonido (ecografía). El examen puede realizarse por la parte inferior del abdomen (en cuyo caso es necesario que la vejiga esté llena) o mediante un transductor vaginal, que es el método más común. Cualquiera sea el método que se utilice, el examen mostrará en la pantalla el número de folículos que se está desarrollando en cada ovario. Se considera que todo folículo por encima de 17 mm contiene un óvulo en su interior, y que un endometrio propicio para la implantación debe medir más de 6 mm (aproximadamente más de 7 mm al momento de la ovulación).

También se puede medir el nivel de estrógeno circulante, que debe coincidir con el número y tamaño de los folículos. Cuando uno o más folículos están maduros (más de 17 mm) se administra una inyección de gonadotrofina coriónica humana (hCG) para acelerar la maduración y liberación de los óvulos del interior de los folículos. Esto ocurre a las 36 horas de la administración y se puede confirmar la ovulación mediante el dosaje de progesterona en sangre, aproximadamente 7 días después de la ovulación (9 días de administrada la inyección).

La inducción de la ovulación paso a paso:

1. Tratamiento con medicamentos para estimular la maduración de un óvulo

- Administración de citrato de clomifeno o gonadotrofinas para
  estimular el crecimiento de uno a tres folículos, como máximo

2. Monitoreo del tratamiento para medir el crecimiento de los folículos,
individualizar la dosis del tratamiento y prevenir efectos secundarios
serios

- Mediante examen por ultrasonido vaginal
- En ocasiones por determinación del nivel de estrógeno en
  muestras de sangre (con las gonadotrofinas, solamente)

3. Administración de hCG cuando un folículo alcanza un diámetro de por lo menos 17 mm

- La hCG estimula la maduración y la liberación final del
  óvulo del folículo dominante
- Cuando se han desarrollado más de 3 folículos
  de >15 mm se suspende la administración de hCG para
  prevenir efectos secundarios serios como OHSS y embarazo
  
múltiple.* (sobretodo si se han utilizado gonadotrofinas)
 *es importante recordar que en el caso del clomifeno los efectos
  colaterales son mucho menos frecuentes y que se deben dejan
  crecer los folículos a un tamaño mayor que cuando se utilizan
  gonadotrofinas

4. El coito se programa apenas se administra la hCG, y la IUI se realiza
a las 24-40 horas de la inyección

5. Prueba/monitoreo del embarazo

Riesgos y efectos secundarios

Los dos principales efectos secundarios de estos medicamentos son: los embarazos múltiples y el síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS).

Los embarazos múltiples son generalmente dobles y ocurren en el 10% de los casos. Menos del 1% de estos embarazos pueden ser triples o más y son menos frecuentes con el citrato de clomifeno. Los estudios demuestran que los embarazos múltiples se asocian a un mayor riesgo de aborto espontáneo y de parto prematuro.

El síndrome de hiperestimulación ovárica consiste en un aumento excesivo del tamaño de los ovarios, asociado a retención de líquidos y distensión abdominal. La posibilidad de experimentar OHSS se ve incrementada en mujeres con ovarios poliquísticos y en ciclos en los que ocurre el embarazo. Existe una manifestación severa de esta enfermedad cuando se utilizan estos medicamentos (menos frecuentes con el citrato de clomifeno) y la mayoría de las pacientes mejoran con reposo en cama y la ingestión de líquidos con alto contenido en solutos (ej. Gatorade). En casos extremos es necesario hospitalizar a la paciente y se han reportado casos serios con insuficiencia renal por anuria (ausencia de orina), requiriendo hemodiálisis. Afortunadamente estos casos son infrecuentes; aún así, el monitoreo debe ser muy cuidadoso. La mejor forma de evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica consiste en cancelar la aplicación de hCG e impedir el embarazo en ese ciclo.


Imagen ecográfica de un ovario con folículos es su interior

Existen algunos estudios controversiales que asocian estos medicamentos al cáncer de ovario (la mayoría son tumores borderline). La postura de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) es que el uso de estos medicamentos es seguro y razonable. Aún así, son utilizados de manera limitada y bajo vigilancia. Por motivos aún no bien establecidos, las mujeres que no han tenido hijos en su vida tienen un riesgo mayor de contraer cáncer de ovario que aquellas que sí han tenido hijos. Este hecho debe ser responsable, en parte, de la preocupación existente con relación a los medicamentos para la fertilidad.

Las complicaciones del embarazo tales como las anomalías congénitas, abortos o embarazos ectópicos (tubáricos) pueden ocurrir en los embarazos concebidos naturalmente o bajo estímulo ovulatorio. No existen datos que sugieran que el uso de estos medicamentos incremente el riesgo de anormalidades congénitas, abortos o embarazos ectópicos. Sin embargo, los embarazos múltiples se han asociado con un aumento en la tasa de complicaciones en comparación con los embarazos simples (éstas incluyen los partos prematuros).

¿El bebé será sano?

El riesgo de sufrir un aborto o de tener un bebé anormal es el mismo con la inducción ovulatoria que con la concepción natural. Estos riesgos dependen de la edad de la madre y de factores genéticos. Si Ud. se embaraza después de este tratamiento, no es necesario que siga ninguna indicación especial ni que tome ninguna precaución; el embarazo se desarrolla en forma natural. El tratamiento no afecta de modo alguno el parto o el amamantamiento. Actualmente se recomienda la ingesta de ácido fólico para disminuir el riesgo de defectos del tubo neural en los niños nacidos.

Posibilidades de éxito

Es difícil estimar las posibilidades de tener un bebé después de cualquier tipo de tratamiento de estímulo ovulatorio, ya que depende de la causa de la subfertilidad, de la edad de la paciente y de la presencia de otros problemas.
Aproximadamente el 85% de las mujeres que siguen un tratamiento de inducción de la ovulación van a ovular (desarrollar óvulos). Sin embargo, menos del 50% de las mujeres que completan el tratamiento lograrán el embarazo. La mayoría de estos ocurren en los primeros tres meses de tratamiento.

 


VOLVER AL COMIENZO