ICSI y azoospermia: experiencia institucional

Utilización de espermatozoides testiculares y epididimarios en hombres azoospérmicos

El Departamento de Andrología y el Departamento de Biología del Instituto de Ginecología y Fertilidad (IFER) han desarrollado, a lo largo de casi una década, un método eficaz para la obtención de espermatozoides en hombres azoospérmicos (sin espermatozoides en el eyaculado), combinándolo con inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). El Dr. Raymond Osés y su equipo han realizado más de 250 procedimientos para combinarlos con ICSI, y representa una de las experiencias más importantes del país tanto por su metodología propia como por el porcentaje de recuperación espermática y de embarazos, siendo estos resultados comparables a los resultados de los mejores y más modernos centros de fertilidad de alta complejidad del mundo.

En esta sección revisaremos las técnicas de obtención de espermatozoides, la eficacia de las mismas, y el porcentaje de éxito de este procedimiento en la actualidad. Por último presentaremos evidencia científica que avala la experiencia del Departamento de Andrología del IFER y lo sitúa como el grupo profesional con más experiencia en el país en este tipo de patología.

La aspiración espermática

Introducción:

La aspiración espermática se refiere al grupo de procedimientos que se realizan para obtener espermatozoides en hombres que no tienen espermatozoides en el eyaculado (azoospermia) o cuando los mismos están muertos (necrospermia). Los espermatozoides así obtenidos son utilizados para ICSI (inyección intracitoplasmática de espermatozoides), ya que la cantidad que se obtiene de esta manera no es suficiente para inseminación artificial intrauterina; para este último procedimiento son necesarios al menos 1 millón de espermatozoides móviles y preferiblemente más de 5 millones. Generalmente se obtiene una cantidad de espermatozoides suficiente para ICSI y para criopreservar, y evitar una nueva intervención, en caso de ser necesario repetir el procedimiento de fertilización.

Las metas de la aspiración espermática son:

1) obtener la mejor calidad de espermatozoides posibles;
2) recuperar una cantidad de espermatozoides
    suficiente para su utilización inmediata y para criopreservar; y
3) minimizar el daño al aparato reproductivo para no poner
    en juego la posibilidad de futuros procedimientos de
    aspiración espermática o de reconstrucción del tracto
    reproductivo.

Existen dos razones fundamentales por las que puede no haber espermatozoides en el eyaculado de un hombre (por lo que requiera una aspiración espermática). La azoospermia obstructiva (AO) es el resultado de un bloqueo en el tracto reproductivo masculino. La producción espermática es normal pero los espermatozoides se encuentran atrapados dentro del epidídimo. La azoospermia no obstructiva (AZNO) se refiere a la producción espermática severamente dañada o inexistente dentro del testículo. Es precisamente en estas situaciones que es necesario recurrir al ICSI para lograr el embarazo.

Existen cuatro técnicas fundamentales para la obtención de espermatozoides en este tipo de pacientes, y cada una de ellas tiene su sigla que la define, en inglés:

MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration)
PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration)
TESE (testicular sperm extraction)
TESA (testicular sperm aspiration)

MESA: este procedimiento consiste en un procedimiento microquirúrgico que se puede realizar en pacientes que sufren un bloqueo del tracto reproductivo masculino (ej. agenesia bilateral de los conductos deferentes o vasectomía). Requiere de una gran destreza microquirúrgica, es necesario un microscopio operador y el costo es elevado. Este procedimiento es más exitoso en países donde la vasectomía es masivamente utilizada como método anticonceptivo y, por lo tanto, los médicos urólogos tienen la oportunidad de realizar anastomosis con cierta frecuencia (ej. USA).

PESA: este procedimiento es más sencillo ya que no requiere de gran destreza quirúrgica y se realiza a través de la piel, a través de una punción del epidídimo; es útil en pacientes con un bloqueo del tracto reproductivo masculino. Sin embargo, la punción con aguja fina es realizada a ciegas, y existe la posibilidad de no encontrar espermatozoides o de producir un hematoma, aunque es poco frecuente. En el caso de una AO, existe la posibilidad de dañar el epidídimo e impedir así la reparación quirúrgica posterior, si ésta fuera posible. El costo es más bajo y el postoperatorio se acompaña de una mínima molestia.

TESE: este procedimiento permite visualizar las áreas del testículo que van a explorarse y permite obtener espermatozoides en el laboratorio biológico, con muy poco tejido. En nuestra experiencia éste es el procedimiento que más utilizamos, ya que hemos desarrollado un método propio, que posee una alta eficacia y mínima molestia para el paciente. Se realiza a través de una pequeña incisión en el escroto con anestesia local, en forma ambulatoria. Nos permite en general, al igual que los otros procedimientos, obtener una cantidad de espermatozoides para criopreservación, y evitar tener que intervenir nuevamente al paciente, en caso de realizar otra ISCI para otro embarazo u otro intento. Es la segunda mejor manera de obtener espermatozoides en caso de obstrucción y es el procedimiento de elección para la azoospermia no obstructiva (AZNO) (la más frecuente en nuestro país).

TESA: este procedimiento se realiza haciendo una pequeña incisión en el escroto, y con la ayuda de una aguja más gruesa se incide el testículo buscando la aparición de los espermatozoides. Sin embargo, no es un procedimiento tan utilizado porque no es tan eficaz: no se obtienen tantos espermatozoides como con el TESE, es difícil para los biólogos trabajar con el tejido obtenido y la posibilidad de complicaciones es mayor, ya que se realiza a ciegas. De hecho, son más frecuentes los hematomas con este procedimiento que con el TESE; este último permite frenar el sangrado, si éste ocurriese accidentalmente. Varios estudios y nuestra experiencia personal han demostrado que el TESE es superior al TESA a todo nivel.

* El TESE paso a paso
(por nuestro grupo)

Preparado del quirófano, de la mesa de instrumentos y del campo quirúrgico. El paciente se encuentra despierto, mientras se le administra la anestesia local en el cordón espermático, la piel y la túnica vaginal. Luego se realiza una pequeña incisión hasta la albugínea. Con un instrumento especial se coloca una pequeña ventana, desde donde se pueden evaluar el testículo y el epidídimo. A continuación se realiza un corte pequeño, y se obtiene tejido testicular (túbulos seminíferos), que es enviado al laboratorio biológico para la identificación de los espermatozoides. Una pequeña fracción es separada en un líquido especial, para el análisis histopatológico. La ICSI (microinyección) es realizada en forma posterior, o inmediatamente, si el procedimiento fue sincronizado con la recuperación de óvulos de la mujer (simultáneo). A la semana de la intervención, un paciente muestra la pequeña cicatriz operatoria.

*Ventajas del TESE

Rara vez hay espermatozoides en el epidídimo en pacientes con azoospermia no obstructiva, por lo que el MESA o PESA no son útiles en esos pacientes. En cambio, el TESE es de utilidad en todos los casos y nuestro método ambulatorio y con anestesia local es, en nuestras manos, el procedimiento más aconsejable por los siguientes motivos:

1) permite obtener material para el estudio anatomopatológico, y establecer el diagnóstico de certeza (AO ó AZNO);

2) permite, a través de una pequeña “ventana escrotal”, evaluar el aspecto del testículo y del epidídimo y diagnosticar algunas obstrucciones;

3) permite obtener suficiente tejido para el procedimiento y para futuros procedimientos (criopreservación);

4) permite establecer qué sectores del testículo tienen mayor posibilidad de albergar espermatozoides, en caso de tener que realizar otro procedimiento en el mismo paciente (esta posibilidad es materia de estudio en nuestro grupo de trabajo, gracias a las correlaciones biológicas y anatomopatológicas que venimos realizando desde hace unos años). Un dato a tener en cuenta en estos casos, es que deben esperarse entre 3 a 6 meses antes de realizar otro procedimiento de aspiración espermática en el mismo paciente, ya que el testículo necesita reponerse, y la posibilidad de volver a encontrar espermatozoides es menor sin esta espera. La posibilidad de favorecer la aparición de una baja de testosterona (hipogonadismo) en un paciente sometido a aspiración espermática existe, aunque es poco frecuente con nuestro método, por la cantidad limitada de material testicular que necesitamos (en muchísimos casos lo hacemos en un solo testículo). Sin embargo, es importante destacar que se deberían dosar las hormonas masculinas antes de proceder a realizar el procedimiento de aspiración.

Preguntas frecuentes

¿Es conveniente realizar el procedimiento de aspiración testicular antes de estimular a la mujer para recuperar los óvulos y realizar la fertilización?

En general, es mejor realizar el procedimiento de aspiración espermática antes, ya que pueden no encontrarse espermatozoides. Muchas veces, es necesaria la biopsia testicular simultánea, con análisis anatomopatológico, para arribar al diagnóstico preciso. Es importante recalcar, que tanto en el Instituto de Ginecología y Fertilidad (IFER) como en la literatura internacional, no hay diferencias entre los resultados obtenidos de ICSI con espermatozoides frescos y con espermatozoides criopreservados. Por lo tanto, la criopreservación de espermatozoides, con anterioridad al procedimiento, es un procedimiento práctico, conveniente y efectivo. Si no se recuperaran espermatozoides con el procedimiento de aspiración espermática, la pareja podría optar por inseminación artificial con semen de donante, para lo que no es necesario, en general, recurrir a la fertilización in vitro, que es más costosa y cruenta.

¿Son necesarios los estudios genéticos antes de realizar un ICSI con espermatozoides obtenidos de aspiración espermática?

Algunos estudios genéticos son fundamentales y otros son opcionales. La azoospermia se asocia frecuentemente con un trastorno genético. En pacientes con agenesia bilateral de los conductos deferentes se encuentra una mutación del gen de la fibrosis quística en más del 60% de los casos. La mujer debería ser testeada también para evaluar su estado de carrier. Si ambos miembros de la pareja tienen alguna mutación del gen de la fibrosis quística, la posibilidad de engendrar un hijo con fibrosis quística es del 50%. Aproximadamente el 15% de los pacientes con AZNO tienen una anormalidad genética detectable a través de estudios sofisticados del cromosoma Y (las llamadas microdeleciones). Si el paciente tiene una microdeleción y engendrase un hijo varón, éste heredaría el problema. Además, otras anormalidades cromosómicas son halladas con frecuencia en hombres con AZNO a través de un cariotipo, y estas anormalidades pueden ser heredadas por los niños y niñas nacidas con ICSI. Cuando se encuentran anormalidades genéticas la pareja debería ser derivada a un/una genetista para counseling, antes de ofrecerle un procedimiento de aspiración espermática e ICSI. Como algunas veces los intentos de recuperación espermática son infructuosos, la pareja debería contemplar la utilización de semen de donante. En muchos casos existe ambivalencia con relación a este tema, por lo que debería aconsejarse el counseling psicológico con un especialista en el tema, para analizar las implicancias de tener un hijo que no esté genéticamente ligado al padre.

¿Se puede predecir si un paciente tiene espermatozoides intratesticulares antes de someterse a un procedimiento de aspiración espermática?

No hay manera de saber con certeza si un paciente va a tener espermatozoides en el testículo antes de realizar la aspiración espermática. Si el diagnóstico es AO, el porcentaje de recuperación es muy cercano al 100%; sin embargo, si el diagnóstico es AZNO, tenemos éxito en hasta el 65% de las veces solamente. Se ha establecido que no existen parámetros bioquímicos o físicos que nos puedan indicar qué pacientes van a tener espermatozoides en el testículo. Recientemente se ha descripto a la inhibina B como un test que ayudaría a pronosticar la presencia o no de espermatozoides intratesticulares en pacientes con AZNO, pero este estudio no es absoluto. Asimismo, el tipo de microdeleción presente en el paciente con AZNO también contribuiría en la selección de pacientes con más posibilidades (AZFA, AZFB ó AZFC), aunque hay que recordar que sólo en el 15% de los pacientes azoospérmicos se detecta alguna microdeleción.

¿Qué posibilidades tengo de tener espermatozoides en el testículo si una biopsia hecha hace unos años dio“mal”?

En un estudio realizado en el Instituto de Ginecología y Fertilidad demostramos que se pueden encontrar espermatozoides intratesticulares en el 20% de los pacientes con estudio anatomopatológico anormal previo!! Es decir, aún así es posible intentarlo para lograr la paternidad biológica.

Conclusión:
La aspiración espermática (utilizando la técnica apropiada) es muy exitosa en los casos seleccionados por nuestro grupo; es un procedimiento mínimamente invasivo, y permite que hombres con muy pocos espermatozoides en el testículo puedan acceder a la paternidad biológica. En el Departamento de Andrología del IFER nuestra meta es proporcionar el método más efectivo y menos cruento para obtener la mayor cantidad de espermatozoides de buena calidad para evitar intervenciones futuras múltiples.

Múltiples procedimientos de aspiración espermática (sobretodo TESE) pueden ocasionar alteraciones en la función testicular, incluyendo atrofia testicular y diminución de los niveles de testosterona, a veces de manera transitoria y a veces de manera permanente; por lo tanto, estos procedimientos deberían ser realizados por profesionales con mucha experiencia en este tema.

Si quiere más información con relación al procedimiento de aspiración espermática le sugerimos solicite un turno con el Dr. Raymond Osés (nuestro consultor). Ver turnos en la botonera.