Fibromas uterinos

¿Qué son los fibromas?

Los fibromas de útero, también conocidos como leiomiomas o simplemente miomas, son crecimientos benignos (no cancerosos) de músculo liso, generalmente dentro de las paredes musculares lisas normales del útero. Una mujer puede tener un solo fibroma o múltiples fibromas y estos pueden estar alojados en la superficie uterina externa o interna o dentro de la pared uterina.
Estos tumores benignos son muy comunes y en la mayoría de las mujeres ocasionan muy pocos problemas. Algunas veces se asocian con flujo menstrual excesivo, fuertes calambres, presión pélvica y problemas urinarios o intestinales. Si estos síntomas se tornan severos y perjudican la calidad de vida de una mujer, se puede recomendar la cirugía para extirpar los fibromas (miomectomía). Si la mujer ya no está interesada en la procreación, otra opción consiste en extirpar el útero (histerectomía). En algunos centros se están ofreciendo técnicas desarrolladas recientemente que son menos invasivas, tales como la embolización de las arterias uterinas y la ablación eléctrica.

Fibromas y embarazo

Durante el embarazo, los fibromas pueden ocasionar problemas en algunas pacientes, dependiendo del tamaño y de la ubicación de los mismos. Dado que estos tumores benignos dependen del estrógeno para su crecimiento, los niveles elevados de estrógeno durante el embarazo pueden, en algunos casos, desencadenar su rápido crecimiento. Si el fibroma se encuentra en la superficie externa del útero, en general no ocasiona problemas para la concepción y desarrollo del embarazo. Si el fibroma se encuentra ubicado dentro de la pared muscular uterina o cerca de la cavidad uterina, donde se encuentra el feto en crecimiento, la paciente puede presentar mayor riesgo de sufrir un aborto espontáneo durante el embarazo. En unos pocos casos, el fibroma puede crecer tan rápidamente durante el embarazo, que el suministro de sangre no le sea suficiente y el centro del tumor sufra un proceso de degeneración, que puede ser doloroso. Algo que también es poco común pero significativo, es el hecho de que algunos fibromas puedan bloquear la porción inferior del útero, no permitiendo que la cabeza del bebé descienda para el parto. En estos casos puede ser necesario realizar una cesárea. Es importante recordar que la mayoría de las pacientes con fibromas no experimentan problemas durante el embarazo.

Fibromas e infertilidad

Las posibilidades para las mujeres con fibromas que están intentando el embarazo son mucho menos ciertas. Aún no está claro el mecanismo exacto de cómo los fibromas pueden impedir la implantación embrionaria. Parece ser que los fibromas distorsionan la cavidad uterina disminuyendo las posibilidades de que un embrión se implante en el revestimiento uterino (endometrio). En la mayoría de los casos en que los fibromas no distorsionan el revestimiento, los mismos no parecen ocasionar fracasos en la implantación.
Datos obtenidos de un estudio grande llevado a cabo por Buttram y colegas, informan que de más de 1200 mujeres sometidas a miomectomía por fibromas, 27% consultaron por infertilidad y 3% sufrieron abortos espontáneos, pero de estas mujeres sólo 76 no presentaron otra causa de infertilidad. Cuando estas mujeres fueron sometidas a miomectomía para que se les extirparan sus fibromas, el índice de concepción mejoró significativamente y 40% de ellas lograron la concepción, lo que sugiere, pero no confirma, que los fibromas contribuyeron a su infertilidad. Otros estudios más recientes informan índices de embarazo dentro de un rango del 35 al 60% luego de una miomectomía abdominal o histeroscópica (transvaginal).
Al igual que con todos los factores potenciales de infertilidad, al evaluar los resultados de estudios sobre miomectomía se debe considerar la edad de la mujer. Por ejemplo, el estudio de Buttram informó índices de embarazo más bajos luego de la miomectomía en pacientes de 36 años de edad o mayores. Asímismo, el tamaño del útero antes de la cirugía puede predecir la posibilidad de éxito del procedimiento. Las mujeres con fibromas muy grandes y mediciones uterinas mayores al tamaño de un útero embarazado de tres meses tuvieron menos posibilidades de éxito para la concepción luego de la miomectomía.
La ubicación del fibroma y el impacto del fibroma (o de los fibromas) sobre la cavidad uterina, parecen ser factores importantes. Un estudio realizado en 1995 por Farhi y colegas, sugirió que cuando el fibroma distorsionaba el revestimiento endometrial (uterino), la posibilidad de que cualquier embrión pudiera implantarse al momento de realizar la fertilización in vitro se vio reducida casi a un tercio del índice de implantación observado en mujeres que presentaban fibromas que no distorsionaban la cavidad. En este grupo de mujeres con fibromas no distorsionantes, el índice de implantación embrionaria resultó ser el mismo que el de las mujeres sin fibromas sometidas a FIV.

Detección de fibromas

Examen pélvico y ultrasonido pélvico de rutina
Si los fibromas son muy grandes, pueden palparse en un examen pélvico. Los fibromas pequeños pueden ser difíciles de diagnosticar mediante un examen pélvico solamente. Generalmente, la mejor manera de evaluar un fibroma es mediante el ultrasonido pélvico. A fin de evaluar el efecto potencial sobre la cavidad uterina, el ultrasonido debería llevarse a cabo justo antes de la ovulación, cuando el revestimiento uterino se encuentra más grueso y se puede observar cualquier fibroma que se encuentra dentro de la cavidad o cerca, contra el fondo del endometrio preovulatorio. Si se sospecha la presencia de un fibroma dentro de la cavidad uterina, puede confirmarse mediante un histerosonograma o una histeroscopía.

Histerosonograma

El histerosonograma algunas veces también es denominado sonograma salino (un sonograma a base de agua o sonohisterograma). Implica la realización de un monograma (ecografía) pélvico al mismo tiempo que se introduce una pequeña cantidad de líquido estéril dentro del útero, mediante un pequeño tubo que se coloca dentro del cérvix. Si hubiera un fibroma en la cavidad o cerca, debería verse claramente mediante este tipo de ultrasonido.

Histeroscopía

La histeroscopía es un procedimiento quirúrgico menor, que implica la colocación de un instrumento telescópico iluminado (histeroscopio) a través del cérvix uterino, para visualizar cualquier anomalía dentro de la pared de la cavidad uterina. Si se observa un fibroma, algunas veces puede ser extirpado durante el mismo procedimiento.

Resonancia magnética (RM)

Si una paciente tiene fibromas múltiples y/o grandes, la RM puede ayudar a delinear los fibromas, aún los pequeños, cosa que puede resultar de utilidad para garantizar que todos ellos sean extirpados en una miomectomía subsiguiente. La RM también puede ayudar a distinguir a los fibromas de otra anomalía uterina, que puede resultar confusa algunas veces, la adenomiosis. Mientras que los fibromas pueden ser extirpados quirúrgicamente, la adenomiosis no, de modo que si existe alguna duda durante un ultrasonido pélvico de rutina, la RM es el mejor método para distinguir estos dos trastornos.

Extirpación de fibromas

La mayoría de las mujeres que se someten a una cirugía a causa de fibromas uterinos lo hace porque tienen síntomas tales como sangrado uterino prolongado o abundante, dolores menstruales severos, o sensaciones incómodas de presión pélvica. Si una paciente no experimenta síntomas y no está intentando embarazarse, generalmente no es necesario extirpar los fibromas, dado que virtualmente siempre son benignos.
Si una mujer está teniendo problemas de fertilidad y tiene fibromas que distorsionan el revestimiento uterino, puede ser necesario considerar la miomectomía.

Miomectomía

La miomectomía es una cirugía que se utiliza para extirpar un fibroma, preservando la mayor cantidad posible de músculo uterino normal. Si los fibromas están prácticamente dentro del la pared del útero, la cirugía es realizada generalmente mediante laparotomía, que implica la realización de una incisión abdominal abierta y un corte dentro del útero desde la superficie externa. Este procedimiento quirúrgico puede ser llevado a cabo prácticamente por todos los ginecólogos. Los riesgos que presenta este procedimiento son mínimos, pero pueden incluir sangrado y daño del músculo uterino normal. A muchas pacientes se les formará tejido cicatrizal, como resultado de la incisión abdominal abierta y de las incisiones uterinas. La mayoría de las pacientes sometidas a una miomectomía deberán someterse a una cesárea en cualquier embarazo posterior.

Resección histeroscópica

Si el fibroma está ubicado prácticamente dentro de la cavidad uterina, se puede utilizar un histeroscopio, un telescopio delgado iluminado que se utiliza para visualizar el fibroma. Se pueden utilizar técnicas electroquirúrgicas para extirpar o vaporizar (quemar) los fibromas dentro del útero. Los cirujanos ginecológicos deben recibir entrenamiento especializado para realizar este tipo de cirugía. Los riesgos del procedimiento son mínimos, pero pueden incluir la perforación de la pared uterina, el sangrado y la sobrecarga de líquido (se utiliza un líquido especial para llenar la cavidad uterina durante el procedimiento, a fin de poder visualizar el fibroma, y este líquido puede ser absorbido rápidamente por el torrente sanguíneo). Luego de la resección, existe algún riesgo de cicatrización intrauterina con la formación de adherencias. La recuperación es rápida y no es necesario realizar incisiones.

Laparoscopía, miolisis

Algunos cirujanos son partidarios de la extirpación de los fibromas mediante una “cirugía del ombligo” llamada laparoscopía. Esta cirugía, que es mínimamente invasiva, requiere entrenamiento y equipamiento especiales. Aún es algo controvertido que una mujer que desea embarazarse en el futuro deba someterse a este procedimiento quirúrgico, ya que existen interrogantes acerca del riesgo incrementado de sufrir una ruptura del útero durante un embarazo subsiguiente. Los cirujanos ginecológicos deben estar especialmente entrenados para realizar una miomectomía laparoscópica. Los riesgos pueden incluir sangrado, daño en los intestinos o en otros tejidos pélvicos. La formación de tejido cicatrizal luego de la cirugía es menor que en la cirugía abierta y el tiempo de recuperación es mucho más rápido, ya que las incisiones abdominales son mínimas.

Embolización de la arteria uterina

Esta técnica relativamente nueva implica la colocación de catéteres guiados cuidadosamente dentro de las arterias de la pierna (en la ingle), que luego son introducidos, bajo visualización con rayos X, dentro de las arterias que irrigan el útero y los fibromas. Luego se inyectan unas partículas especiales dentro de la arteria uterina, y las mismas ocluyen el flujo de sangre a los fibromas. Este procedimiento aún se encuentra bajo investigación pero está siendo utilizado cada vez más. Este procedimiento sólo debería ser realizado por radiólogos altamente especializados y con experiencia. Los riesgos incluyen sangrado, daño a las arterias, infección y una pequeña posibilidad de formación de coágulos sanguíneos. Generalmente está asociado con dolor, requiriendo hospitalización para controlarlo, y muchas pacientes experimentan síntomas parecidos a los de la gripe tales como fiebre y cansancio, a medida que los fibromas comienzan a involucionar. Este procedimiento es tan novedoso que aún no se conocen los efectos a largo plazo y no es un procedimiento muy recomendable para mujeres que desean preservar su fertilidad.

Resumen

Los fibromas son crecimientos benignos muy comunes dentro del músculo del útero, y en la gran mayoría de las mujeres no ocasionan problemas de salud significativos. Pocas mujeres que desean un embarazo pueden necesitar la extirpación de su fibroma o fibromas antes de intentar quedar embarazadas, si el/los fibroma/s están ubicados de manera tal que distorsionan o infringen la cavidad uterina. Se pueden considerar varios enfoques quirúrgicos, dependiendo de la ubicación del fibroma.