Embarazo ectópico

Guía para pacientes*

*Esta guía ha sido traducida y organizada por nuestro consultor y está basada en la guía para pacientes publicada por la Sociedad Norteamericana de Medicina Reproductiva (ASRM)

Al final de esta guía hay un glosario de las palabras escritas en itálica y negritas

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de un embarazo ectópico es siempre una sorpresa y muchas veces traumático emocionalmente. Muchas mujeres están planeando la llegada de su primer hijo cuando reciben la noticia del diagnóstico. Algunas mujeres a las cuales de les diagnostica un embarazo ectópico ni siquiera saben que están embarazadas, y tienen que contemplar la posibilidad de tratamiento médico o cirugía. Esta guía está diseñada para proporcionar información sobre el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico.

Definición

Los embarazos ectópicos representan del uno al dos por ciento de todos los embarazos. Un embarazo ectópico es un embrión temprano (óvulo fertilizado) que se ha implantado fuera del útero, el sitio normal de implantación. Durante la concepción normal, el óvulo es fertilizado por el espermatozoide en la trompa de Falopio. El embrión resultante viaja a lo largo de la trompa y llega al útero tres a cuatro días más tarde. Sin embargo, si la trompa está dañada u obstruída y no puede transportar el embrión hacia el útero, el embrión puede implantarse en el revestimiento de la trompa, dando lugar a un embarazo ectópico. La trompa de Falopio no puede sostener un embrión en desarrollo, y en pocas semanas la trompa puede estallar y sangrar, dando lugar a una situación de emergencia médica seria.

El 95% de los embarazos ectópicos se implantan en la trompa de Falopio, pero también pueden ocurrir en el cérvix, en el ovario, e inclusive en el abdomen (embarazo abdominal) (Figura 1). Los embarazos abdominales son extremadamente raros y pueden incluso progresar bastante tiempo del embarazo antes de ser descubiertos. Los fetos viables que nacen a través de una laparotomía provienen de embarazos abdominales. Una pregunta que frecuentemente hacen las pacientes que experimentan un embarazo ectópico, especialmente si han estado tratando de concebir durante un período prolongado, es si se puede extraer un embarazo ectópico de la trompa y luego transplantarlo al útero, donde podría crecer normalmente. Desafortunadamente, esto no es posible en la actualidad.

Causas

Las mujeres con trompas dañadas con anterioridad tienen más riesgos de desarrollar un embarazo ectópico. De hecho, el 50% de los embarazos ectópicos están asociados con algún grado de enfermedad tubaria. El daño a las trompas de Falopio suele provenir de infección pélvica previa, como gonorrea, chlamydia, u otras enfermedades de transmisión sexual. La enfermedad tubaria puede también ocurrir como resultado de endometriosis, apendicitis, cirugía pelviana previa, y exposición a DES. Las mujeres que se embarazan luego de haber experimentado una ligadura tubaria, o algún otro tipo de cirugía de la trompa también tienen un riesgo más elevado de tener un embarazo ectópico. El riesgo es más alto también, para aquellas mujeres que se embarazaron con ayuda de medicamentos para la fertilidad o fertilización in vitro (FIV).

Algunas veces no existe ninguna explicación de por qué ha ocurrido el embarazo ectópico. Sin embargo, se sabe que una vez que una mujer ha experimentado un embarazo ectópico, ella tiene una chance más alta de repetirlo y debería ser monitoreada cuidadosamente, si se sospecha la existencia de otro embarazo.

Síntomas

Un atraso menstrual o una menstruación anormal puede ser un signo precoz de un embarazo ectópico. Si se confirma el embarazo, un nivel de hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG) anormal, dolor pelviano, y/o sangrado irregular más adelante en el embarazo pueden indicar la presencia de un embarazo ectópico. Si una mujer sabe o sospecha que está embarazada, y ha experimentado dolor pelviano o abdominal, debería consultar con su médico, aún si el dolor disminuye o desaparece. En ocasiones se sospecha un embarazo ectópico cuando un ultrasonido (ecografía) no revela un embarazo dentro del útero.

Hasta hace poco tiempo, los embarazos ectópicos no eran a menudo diagnosticados hasta la semana seis a ocho de embarazo, cuando la paciente experimentaba dolor pelviano, sangrado vaginal irregular, posible hemorragia interna, y una molestia a la palpación. Esto representaba una emergencia médica, y era necesaria una cirugía mayor (laparotomía) para extraer el embarazo ectópico y controlar la hemorragia. Afortunadamente, la mayoría de los embarazos ectópicos son diagnosticados mucho más temprano en el embarazo, y con frecuencia antes de que la paciente sospeche algún problema agudo. Esto es debido, fundamentalmente, a la sensibilidad de los estudios hormonales y de la ecografía.

Diagnóstico

Los estudios que se utilizan con frecuencia para diagnosticar en forma precoz un embarazo ectópico incluyen: el dosaje de niveles sanguíneos de gonadotrofina coriónica humana (hCG) y/o progesterona, la ecografía (ultrasonido), la laparoscopía, o el legrado.

Gonadotrofina coriónica humana (hCG)

En un embarazo normal, los niveles sanguíneos de hCG, una hormona producida por la placenta, debe duplicarse (aproximadamente) cada 48 horas. Si no ocurre un incremento apropiado, esto sugiere que el embarazo puede no ser saludable y que puede terminar en un aborto espontáneo o en un embarazo ectópico. Puede ser necesario repetir los niveles sanguíneos de hCG, en forma seriada, antes de poder hacer el diagnóstico.

Progesterona

Los niveles de progesterona en sangre aumentan muy temprano en el curso del embarazo. Bajos niveles de esta hormona se asocian a un embarazo ectópico o a un aborto espontáneo. Sin embargo, los niveles de progesterona por sí solos no son suficientes para predecir la ubicación o la viabilidad de un embarazo.

Estudios ecográficos

La ecografía puede ser utilizada en forma temprana para determinar si un embarazo se encuentra dentro de la cavidad uterina. El ultrasonido transvaginal es más sensible que el ultrasonido abdominal en estas circunstancias. Estos estudios también pueden evidenciar líquido o sangre en la cavidad abdominal, sugiriendo un embarazo ectópico sangrante. En ocasiones, la utilización del ultrasonido combinado con el dosaje de hCG y/o progesterona en sangre, puede confirmar el diagnóstico de un embarazo ectópico, sin necesidad de una laparoscopía o de un legrado.

Laparoscopía

En muchos casos la laparoscopía es necesaria para confirmar el diagnóstico de un embarazo ectópico, y, a veces, la laparoscopía puede ser utilizada para tratarlo. La laparoscopía es un procedimiento quirúrgico ambulatorio, que requiere anestesia general. Un pequeño telescopio es introducido en la cavidad abdominal a través de una incisión en el ombligo. En caso de ser necesario, el médico puede extraer el embarazo ectópico con la ayuda de instrumentos especiales que se introducen a través del laparoscopio o a través de pequeñas incisiones en el área del pubis. En general no es necesario permanecer internada toda la noche el día del procedimiento.

Legrado

Si los niveles sanguíneos del paciente y de los estudios ecográficos son compatibles con un embarazo no viable (un embrión que no ha logrado implantarse en forma adecuada en el revestimiento interno del útero), el médico puede raspar de forma cuidadosa el interior de este revestimiento. Este procedimiento es llamado legrado y puede ser realizado en un sanatorio o centro médico equipado para cirugías, bajo anestesia y en forma ambulatoria. Si se observa material de embarazo, entonces un embarazo ectópico es altamente improbable. Si, por el otro lado, no hay evidencia de material de embarazo, debe sospecharse un embarazo ectópico.

TRATAMIENTO

Durante muchos años, el tratamiento de un embarazo ectópico tubario consistía en una laparotomía para extirpar la trompa afectada y en ocasiones el ovario del mismo lado. Si se diagnosticaba de forma precoz, los embarazos ectópicos podían des extraídos, conservando la trompa y/o el ovario. Un procedimiento llamado salpingostomía puede salvar la trompa de Falopio que contiene el embarazo ectópico. Con este procedimiento, la trompa de Falopio es abierta y el embarazo ectópico es extraído. La trompa cicatriza por su cuenta posteriormente (Figura 2). Existe un inconveniente con este procedimiento: parte del material de embarazo puede quedar en la trompa y seguir creciendo. Esto ocurre en el 5 a 15% de los casos, y puede ser tratado extirpando esa trompa o administrando methotrexate.

Si el médico no puede salvar parte de la trompa conteniendo el embarazo ectópico, éste puede realizar una salpingectomía parcial (Figura 3a). Con esta operación, sólo parte de la trompa conteniendo el embarazo ectópico es extirpada. Si sólo se extrae una pequeña porción de la trompa, ésta puede luego unirse utilizando microcirugía. Si la trompa es dañada de manera importante, o el embarazo ectópico es grande y debe ser extirpado rápidamente, o la fertilidad futura no es una consideración, se puede realizar una salpingectomía total (extirpación completa de la trompa) (Figura 3b) o raramente una salpingo-ooforectomía (extirpación de la trompa y del ovario) (Figura 4). Algunos tipos poco frecuentes de embarazo ectópico, como son los embarazos cervicales, requieren ocasionalmente una histerectomía, para su tratamiento.

Considerando cirugía translaparoscópica versus laparotomía para el embarazo ectópico

Hace no mucho tiempo atrás, las operaciones ginecológicas, reproductivas o tubarias requerían una laparotomía, con la utilización de una “bikini” o de una incisión en la piel tipo “arriba y abajo” de varios centímetros de largo. Las pacientes permanecían internadas en el hospital entre dos a cinco días después de la cirugía y regresaban a su trabajo en dos a seis semanas, dependiendo del nivel de actividad física requerida. Hoy en día, la mayoría de estas operaciones pueden ser realizadas utilizando un laparoscopio operador, que generalmente utiliza dos a cuatro incisiones más pequeñas en la piel. Después de la laparoscopía operatoria, las pacientes pueden generalmente volver a sus casas el día de la cirugía y recuperarse más rápidamente, retornando a sus actividades normales en tres a siete días.

Sin embargo, y a pesar de las ventajas de la laparoscopía operatoria, no pueden realizarse todos los procedimientos con esta técnica. Las emergencias con hemorragia interna pueden requerir una laparotomía de urgencia. Algunas de las operaciones de este tipo pueden ser muy riesgosas con el laparoscopio, mientras que en otras no está claro que la laparoscopía tenga tan buenos resultados como la laparotomía. Finalmente, el entrenamiento del cirujano, su habilidad y su experiencia pueden también jugar un rol significativo para decidir cuando utilizar la laparotomía exploratoria y cuando la laparotomía. Debería discutirse con la paciente las ventajas y desventajas de ambos procedimientos quirúrgicos antes de decidir la conducta a tomar.

Tratamiento médico

Recientemente se han producido algunos avances en el tratamiento del embarazo ectópico. Debido a la tendencia a realizar un diagnóstico temprano, se dispone de tratamientos médicos (no quirúrgicos). Una droga llamada methotrexate puede utilizarse para tratar el embarazo ectópico.

Esta droga fue originalmente utilizada para tratar cánceres especiales derivados del tejido placentario. Es muy efectiva para destruir el embarazo ectópico y luego permitir la reabsorción por el organismo. El methotrexate puede ser utilizado como una dosis intramuscular o en varias dosis con inyecciones o píldoras durante unos días. Una gran cantidad de ectópicos puede tratarse con methotrexate, manteniendo la permeabilidad tubaria.

Las pacientes con enfermedad hepática o renal no suelen ser candidatas para la terapia con methotrexate. No se conocen efectos colaterales a largo plazo con el methotrexate. Los efectos colaterales a corto plazo son pocos. La droga puede causar úlceras temporarias en la boca y otros sitios del aparato gastrointestinal, y puede causar problemas hepáticos temporarios. A su vez, debido a que el methotrexate puede causar fotosensibilidad, deben limitarse las exposiciones al sol durante el tratamiento porque las quemaduras de sol son muy frecuentes.

La neumonía y la inhibición de la producción de plaquetas son algunas de las raras complicaciones, Esto puede dar lugar a problemas de sangrado dentro de las dos primeras semanas de tratamiento con methotrexate. Las pacientes pueden quejarse de dolor abdominal, durante uno a dos días, y a menudo es debido a la reabsorción del embarazo ectópico. Las mujeres deberían notificar los síntomas a su médico. Durante el tratamiento con methotrexate las mujeres no deberían tomar alcohol o consumir vitaminas conteniendo ácido fólico, como con la mayoría de las vitaminas prenatales.

El methotrexate no siempre funciona. Cuando el embarazo ectópico es grande esto es más probable. Si el tratamiento no funciona, los niveles de hCG deberían descender a cero dentro de las dos a seis semanas siguientes. Si los niveles de hCG no descienden, el tratamiento con methotrexate puede repetirse o el embarazo puede extirparse quirúrgicamente.

DESENLACE

Existe una chance mayor de ser infértil después de un embarazo ectópico. Además, el riesgo de tener otro embarazo ectópico también está aumentado. Afortunadamente, más de la mitad de las mujeres que experimentan un embarazo ectópico tendrán un bebé sano y normal en el futuro. Se recomienda que después de un embarazo ectópico las mujeres esperen un período de tres a seis meses antes de intentar el embarazo nuevamente. Ya que el embarazo ectópico es muchas veces debido a enfermedad tubaria y estas pacientes tienen un riesgo elevado de infertilidad, muchos médicos pueden considerar una evaluación posterior en aquellas pacientes que quieren embarazarse nuevamente. Algunos médicos recomiendan la fertilización in vitro (FIV) para aquellas pacientes que han experimentado embarazos ectópicos múltiples y recurrentes. Aunque la FIV disminuye el riesgo de embarazo ectópico para estas mujeres, aún existe un riesgo del 5% de un embarazo tubario.

Aspectos emocionales

El embarazo ectópico es una experiencia emocional y física traumática. Además de experimentar la pérdida del embarazo, las mujeres pueden temer la pérdida de su fertilidad futura. Los sentimientos de pérdida y dolor son normales. La tristeza, la rabia, la culpa, y la depresión son parte del proceso del duelo y necesitan ser reconocidos y expresados. En ocasiones es necesario el paso del tiempo para cicatrizar las heridas emocionales e intentar un nuevo embarazo.

RESUMEN

El embarazo ectópico es un embarazo que se implanta fuera del útero, en general en la trompa de Falopio. El diagnóstico precoz es facilitado con el uso de dosajes hormonales sensibles, ecografías, laparoscopía, o legrado. Los tratamientos modernos, tanto médicos como quirúrgicos, hacen posible, en la mayoría de los casos, la preservación de la trompa sin necesidad de hacer uso de cirugía extensa. A pesar de tener un riesgo incrementado de experimentar otro embarazo ectópico, muchas mujeres podrán concebir y tener hijos en el futuro, naturalmente o con la ayuda de la tecnología de reproducción asistida, como la FIV.

GLOSARIO

Aborto espontáneo. La expulsión natural de un embarazo no viable y de la placenta del útero.
Apendicitis. Trastorno por el cual el apéndice (una estructura tubular adherida al intestino grueso) se infecta e inflama, y puede asociarse con la formación de adherencias en la proximidad de la trompa de Falopio.
Cérvix. El extremo inferior y estrecho del útero que conecta al útero con la vagina.
DES . Una hormona sintética que se administraba durante el embarazo para impedir el aborto. Los niños nacidos de madres tratadas con esta sustancia durante el embarazo pueden tener anormalidades del aparato reproductivo, incluyendo el riesgo de embarazo ectópico.
Embarazo abdominal. Un embarazo ectópico (embarazo extrauterino) que se ha implantado en el abdomen fuera del útero, de las trompas de Falopio, o de los ovarios. Generalmente se implanta en un tejido del abdomen llamado epiplón.
Embarazo ectópico. Un embarazo que se implanta fuera del útero, generalmente en la trompa de Falopio. La trompa se rompe o sangra, mientras el embarazo crece y se convierte en un problema médico serio.
Embrión. Un óvulo fertilizado que ha comenzado con la división celular.
Endometriosis. Trastorno en el cual tejido tipo endometrial (el tejido que reviste el útero) se implanta fuera del útero en localizaciones anormales, como ser los ovarios, las trompas de Falopio, y la cavidad abdominal. La endometriosis puede crecer con estímulo hormonal y causar dolor, inflamación y cicatrización. También puede asociarse a dolor pélvico e infertilidad.
Enfermedades de transmisión sexual. Una infección como gonorrea o Chlamydia, que es transmitida sexualmente. En la mujer, algunas enfermedades de transmisión sexual pueden ocasionar infecciones en la pelvis y dar lugar a infertilidad, dañando las trompas de Falopio e incrementando el riesgo de embarazo ectópico. En el hombre, las enfermedades de transmisión sexual pueden causar una obstrucción del sistema ductal que transporta los espermatozoides.
Fertilización in vitro (FIV). Método de reproducción asistida que involucra la obtención quirúrgica de óvulos, desde los ovarios de la mujer, los cuales son combinados con los espermatozoides en el laboratorio. Si se produce la fertilización, el embrión resultante es colocado en el útero de la mujer.
Gonadotrofina coriónica humana (hCG). Hormona producida por la placenta; su detección es la base de la mayoría de las pruebas de embarazo. También se refiere a la medicación utilizada durante la inducción de la ovulación para provocar la ovulación y las etapas finales de la maduración del óvulo.
Histerectomía. La extirpación quirúrgica del útero. Puede ser realizada a través de una incisión abdominal (laparotomía), a través de la vagina (histerectomía vaginal), o a través de una histerectomía vaginal asistida por laparoscopía. En ocasiones también se extirpan los ovarios y las trompas de Falopio.
Implantación. El proceso por el cual un embrión anida en el revestimiento uterino para obtener nutrición y oxígeno. Ocasionalmente el embrión se implantará en áreas no uterinas, como en una trompa de Falopio. Esto se denomina embarazo ectópico.
Laparoscopía. Procedimiento quirúrgico que permite la visualización de los órganos pélvicos internos. Durante el procedimiento, un instrumento fibroóptico largo y delgado, es insertado a través de una incisión dentro o debajo del ombligo de la mujer. Pueden requerirse una o dos incisiones para insertar instrumentos adicionales.
Laparoscopía operatoria. Cirugía realizada en el interior del útero utilizando un laparoscopio, para liberar adherencias, extirpar tumores o reparar trompas obstruídas.
Laparoscopio. Un delgado instrumento iluminado, como un telescopio, que es introducido a través del ombligo para examinar el contenido de la pelvis y de la cavidad abdominal. Pueden hacerse otras incisiones para introducir otros instrumentos adicionales para facilitar el diagnóstico y permitir la corrección quirúrgica de anormalidades pélvicas. La laparoscopía puede ser utilizada como un instrumento diagnóstico o como un instrumento operatorio.
Laparotomía. Cirugía mayor abdominal a través de una incisión en la pared abdominal.
Legrado. Un procedimiento quirúrgico ambulatorio por el cual se dilata el cérvix y se raspa el revestimiento interno del útero. El tejido es frecuentemente analizado microscópicamente para evaluar la presencia o anormalidad de tejido de embarazo.
Libido. Impulso sexual y deseo.
Ligadura tubaria. Procedimiento quirúrgico con el cual se atan (ligan), “clampean” o cortan las trompas, para impedir el embarazo.
Medicamentos para la fertilidad. Remedios para estimular a los ovarios para la producción de óvulos maduros, y para su liberación en la ovulación.
Methotrexate. Un medicamento que destruye el tejido del embarazo y fomenta la reabsorción de este tejido en una mujer con un embarazo ectópico.
Microcirugía. Un tipo de cirugía que utiliza la magnificación, una técnica meticulosa, y material de sutura delicado con el objeto de obtener resulatados quirúgicos precisos. La microcirugía es importante para ciertos tipos de cirugía tubaria en la mujer, así como para la reversión de la vasectomía en el hombre.
Neumonía. Inflamación del pulmón.
Ovarios. Las dos glándulas sexuales femeninas localizadas en la pelvis, una a cada lado del útero. Los ovarios producen óvulos y hormonas incluyendo estrógeno, progesterona, y andrógenos.
Plaquetas. Compuestos de la sangre que participant en la coagulación y la prevención del sangrado.
Progesterona. Hormona femenina segregada durante la segunda mitad del ciclo menstrual. Prepara el revestimiento del útero para la implantación de un óvulo fertilizado.
Salpingectomía. Una operación por medio de la cual se extirpa una o las dos trompas de Falopio.
Salpingectomía parcial. Una cirugía por medio de la cual se extirpa la porción de la trompa conteniendo el embarazo ectópico. Este procedimiento intenta conservar la mayor parte de la trompa para su posterior reanastomosis utilizando microcirugía para recuperar o mantener la fertilidad futura.
Salpingo-ooforectomía. Extirpación de la trompa de Falopio y del ovario en forma simultánea.
Salpingostomía. Un procedimiento quirúrgico por el cual la trompa de Falopio es abierta y el embarazo ectópico, extraído. La incisión tubaria cicatriza espontáneamente.
Trompas de Falopio. Un par de tubos adheridos a los costados del útero, donde el óvulo y los espermatozoides se juntan para la fertilización.
Ulceras. Una lesión (llaga) en la superficie de la piel o en la superficie de la mucosa, generalmente inflamada. Pueden formarse úlceras en la boca, como un efecto colateral del methotrexate.
Ultrasonido (ecografía). Tecnología que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para formar una imagen de los órganos internos en una pantalla de un monitor; es utilizada por especialistas en fertilidad para monitorear el crecimiento de los folículos en el ovario, para recuperar los óvulos de los folículos y para evaluar un embarazo.
Ultrasonido transvaginal, Técnica de imágenes obtenida a través de un transductor insertado en la vagina y que utiliza ondas de sonido para visualizar órganos y tejidos en un monitor.
Utero (matriz). El órgano femenino hueco y muscular alojado en la pelvis, donde el embrión se implanta y desarrolla durante el embarazo. El revestimiento del útero, llamado endometrio, produce el sangrado menstrual cíclico cuando no ocurre el embarazo.