Edad y fertilidad.

Predicción del potencial de fertilidad en mujeres mayores

En la sociedad moderna, la fertilidad relacionada a la edad se ha convertido en una preocupación común. Aproximadamente el 20% de las mujeres esperan hasta los 35 años de edad para comenzar a formar su familia. Varios factores han contribuido a esta tendencia: 1) la anticoncepción es fácil de lograr; 2) más mujeres trabajan; 3) las mujeres se casan a edad más avanzada; 4) el índice de divorcios es alto; 5) las parejas demoran el embarazo hasta que están más seguras financieramente; 6) muchas mujeres no se dan cuenta de que su fertilidad comienza a declinar desde los 25 a 35 años (Tabla 1). Además, las historias en los medios parecieran indicar que se puede retrasar el embarazo y luego utilizar las técnicas de reproducción asistida (TRA) para cuando una así lo desee.

Sin embargo, la edad afecta el éxito de los tratamientos de fertilidad. Por ejemplo, una mujer de 30 años tiene una posibilidad del 20% por mes de quedar embarazada. A los 40 años esta posibilidad se reduce al 5% por mes. En muchos casos estos porcentajes se mantienen, tanto para la concepción natural como para los ciclos de TRA.

Tabla 1. La infertilidad aumenta con la edad
Porcentaje de mujeres casadas que son infértiles por grupo etario

Adaptado de Menken J, Trussell J, Larsen U. Age and infertility. Science. 1986; 23:1389.
*Datos históricos basados en la edad de casamiento de las mujeres.

Anormalidades genéticas

A medida que la mujer envejece, los óvulos en los ovarios también envejecen y tienen más chances de tener alguna anormalidad genética. Los desórdenes cromosómicos tipo síndrome de Down son más comunes en niños nacidos de mujeres mayores (Tabla 2).

Tabla 2.Riesgo de anormalidades cromosómicas en
recién nacidos por edad materna

Fuente: Maternal Fetal Medicine: Practice and Principles. Creasy and Resnick,
eds. W.B. Saunders, Philadelphia, PA. 1994:71

Mientras la mujer envejece su fertilidad disminuye debido a los cambios naturales que ocurren en sus ovarios, relacionados a su edad. La mujer nace con todos los óvulos que tendrá toda su vida en los ovarios; esto es diferente en el hombre que sigue produciendo espermatozoides hasta la muerte. A pesar de que la mujer nace con más de un millón de óvulos, sólo le quedarán aproximadamente 300,000 para cuando llegue a la pubertad. De esos óvulos, aproximadamente 300 a 500 ovularán durante el total de su vida reproductiva y el resto atravesarán el fenómeno de atresia. La atresia es un proceso degenerativo que ocurre sin importar si la mujer está embarazada, tiene ciclos menstruales regulares, utiliza anticonceptivos orales o está bajo tratamiento de fertilidad. El fumar pareciera acelerar la atresia y se asocia con la menopausia precoz.

Abortos espontáneos

Cuando los óvulos de mujeres mayores son fertilizados, los embriones tienen menos chances de desarrollarse. Por esta razón, las mujeres de más de 40 años de edad tienen un riesgo incrementado de aborto (Tabla 3).

Tabla 3. Riesgo de abortos espontáneos con relación a la edad materna

Adaptado de P.R. Gindoff and R. Jewelewicz. Reproductive potential in the older
woman. Fertility and Sterility. 46:989;1986.

Reserva ovárica

La reserva ovárica se refiere al potencial reproductivo femenino en ausencia de problemas en el tracto reproductivo (trompas de Falopio, útero, vagina). Depende, fundamentalmente, del número y calidad de los óvulos en los ovarios y de cómo responden los folículos ováricos a las señales hormonales del cerebro. Mientras Ud. se acerca a la menopausia, sus ovarios comienzan a responder pobremente a la FSH y a la LH. Como resultado de ello, su cuerpo fabrica más de esas hormonas para tratar de estimular aún más el crecimiento de los óvulos en los ovarios. Cuando los ovarios dejan de responder a la FSH y a la LH, sus ciclos menstruales se hacen más cortos. Eventualmente, sus ovarios pueden dejar de liberar un óvulo cada mes y Ud. puede experimentar la falta de alguna menstruación. Para la edad de la menopausia, a la edad de 51 años, aproximadamente, no tendrá más óvulos en los ovarios. Existen algunos estudios para evaluar su reserva ovárica:

1) Niveles de FSH, LH, y estradiol del día 3

A fin de hacer una estimación del potencial de fertilidad, se ha utilizado la determinación de las concentraciones sanguíneas de la hormona folículoestimulante (FSH) y del estradiol en el tercer día del ciclo menstrual. Las mujeres cuyas mediciones de los niveles de FSH y/o estradiol son elevadas tienen índices de embarazo muy bajos, tanto mediante la inducción de la ovulación como mediante las tecnologías de reproducción asistida (TRA), tales como la fertilización in vitro (FIV). Recientemente se ha demostrado que las mujeres que presentan niveles sanguíneos elevados de la hormona luteinizante (LH) en el tercer día del ciclo, también obtienen pobres resultados con los tratamientos de fertilidad.

2) Prueba de estímulo con citrato de clomifeno (CCCT)

Esta prueba implica la administración por vía oral (por boca) de 100 miligramos de citrato de clomifeno en los días 5 a 9 del ciclo menstrual. Los niveles sanguíneos de FSH deben medirse en el día 3 del ciclo y nuevamente en el día 10 del ciclo. Los niveles sanguíneos de FSH elevados en el día 3 del ciclo o en el día 10 del ciclo, están asociados con índices de embarazo bajos, ya sea con inducción ovulatoria, como con las TRA.

3) Respuesta a las gonadotrofinas

Las gonadotrofinas son mezclas concentradas de FSH y LH (o de FSH solamente). Son administradas en forma de inyección para estimular a los ovarios para producir múltiples óvulos, como método de preparación para tratamientos de fertilidad. La cantidad de gonadotrofinas requerida para inducir el desarrollo de los óvulos aumenta con el aumento de la edad cronológica. Las pacientes que requieren grandes cantidades de gonadotrofinas para inducir el desarrollo de los óvulos generalmente tienen índices de embarazo menores, tanto como mediante una inducción ovulatoria como mediante las TRA. En la actualidad se utilizan diversos métodos de laboratorio para medir los niveles sanguíneos de FSH, LH, y estradiol. El dosaje de estos niveles hormonales puede variar considerablemente de acuerdo al método que utiliza cada laboratorio en particular. Por lo tanto, puede ser difícil comparar los niveles sanguíneos de dichas hormonas si son medidas en diferentes laboratorios o mediante técnicas de laboratorio diferentes. Es importante que tanto los valores normales de los análisis como los anormales estén basados en los índices de embarazo de mujeres estudiadas en un centro en particular y mediante los mismos métodos de laboratorio.