Disfunción ovárica

La anovulación y los desórdenes ovulatorios son causa de infertilidad en el 20% de las parejas. Los avances recientes han hecho que esta área de la endocrinología reproductiva sea una de las más exitosas en el tratamiento de la infertilidad. Con la utilización de las modalidades terapéuticas disponibles en la actualidad, puede esperarse que más del 90% de las mujeres ovulen y que más del 75% de ellas se embaracen.

Detección de la ovulación

Un desorden ovulatorio es obvio en mujeres con irregularidades menstruales mientras que requiere una evaluación en aquellas con ciclos regulares. El embarazo es la única prueba irrefutable de que la ovulación ha ocurrido. Los estudios que evalúan la ovulación no pueden garantizar que se haya desprendido un óvulo del ovario y que haya comenzado la producción de progesterona.

La temperatura basal corporal es un método antiguo de detección de la ovulación pero poco eficaz.

Los kits para la detección de LH urinaria pueden predecir la ovulación. Es el único test que anticipa que la ovulación va a ocurrir y se lo ha utilizado tanto para evitar el embarazo como para sincronizar la relación sexual y, en algunos caso, la inseminación artificial.

La medición de progesterona en sangre en la mitad de la fase lútea (una semana antes de la menstruación) es una manera simple y precisa de detectar que la ovulación ha ocurrido.

Las ecografías pélvicas (ováricas) seriadas son actualmente el método más eficaz y no invasivo para la detección de la ovulación, aunque también está sujeto a algunos errores de diagnóstico y de interpretación.

La biopsia de endometrio puede mostrar un desfasaje de más de dos días en dos ciclos menstruales, indicando una fase lútea inadecuada. Es un método invasivo y con poco valor predictivo.

La existencia de una baja producción de progesterona (fase lútea inadecuada) es aceptada como una entidad fisiológica, pero no está clara su relación con la infertilidad o con el embarazo. Probablemente represente una zona gris entre la normalidad y la ausencia de ovulación. Sin embargo, el hecho de que el tratamiento de las mujeres con diagnóstico de fase lútea inadecuada da lugar a una tasa de embarazos sustancial ha sido utilizado para recomendar la inducción de la ovulación como tratamiento empírico, si se sospecha esta entidad.

Evaluación médica

Es preciso establecer la causa específica del desorden ovulatorio para instituir el tratamiento adecuado. Es importante la historia clínica y el examen físico, prestando particular atención al aparato reproductivo.

Laboratorio

Los estudios que deben solicitarse en toda paciente amenorreica son: la TSH (hormona estimulante de la tiroides) y la PRL (prolactina). El hipotiroidismo es una rara causa de amenorrea pero puede elevar la PRL e imitar la presentación clínica de un adenoma productor de PRL (prolactinoma).

Un estudio común a realizar en mujeres que no menstrúan es inducir el ciclo con un compuesto símil progesterona, como Provera®. El test de Provera evalúa el estado actual de la producción estrogénica. Puede ser administrado por vía oral como acetato de medroxiprogesterona a razón de 10 mg por día durante 5 días. Un test positivo confirma la presencia de alguna producción estrogénica y de la existencia del útero. El sangrado vaginal representa un test positivo.

En caso de detectar evidencia de hormonas masculinas elevadas u obesidad, debería solicitarse un análisis en sangre para testosterona y SDHEA (sulfato de dehidroepiandrosterona). El diagnóstico más común en estos caso es PCOS.

Las mujeres que no reponden al test de Provera (test de estímulo negativo) suelen tener un trastorno a nivel hipofisiario o hipotalámico.

La elevación de la FSH en sangre confirma una disfunción ovulatoria. Si está levemente elevada un nivel de estradiol en el día 3 del ciclo puede ayudar a establecer un pronóstico de reserva ovárica. Si está muy elevada puede significar el inicio de una menopausia precoz.

El único estudio requerido antes de inducir la ovulación es el espermograma. La medición de progesterona y la ecografía son sólo solicitadas para evaluar la respuesta al tratamiento. La histerosalpingografía y la laparoscopía diagnóstica son estudios que deberían posponerse hasta que algunos ciclos de inducción no logren producir un embarazo.

La inducción de la ovulación es posible en la mayoría de las mujeres anovulatorias luego de un diagnóstico adecuado y de la elección del tratamiento. El citrato de clomifeno continúa siendo el medicamento de primera línea en la mayoría de las mujeres anovulatorias. Algunas modalidades terapéuticas adyuvantes pueden incrementar la eficacia del clomifeno en casos seleccionados. La bromocriptina y la cabergolina aseguran la ovulación y embarazo en la mayoría de las pacientes con hiperprolactinemia y adenomas prolactínicos. Las gonadotrofinas se reservan para aquellas pacientes que no responden al clomifeno.


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