Tratamiento quirúrgico

La infertilidad puede ser causada por problemas en la anatomía pélvica - los defectos de nacimiento, los fibromas, los pólipos, y las adherencias son algunos de ellos. El tratamiento médico, aunque a veces disponible, con frecuencia no soluciona el problema, y debe encararse la reparación quirúrgica directamente - el cirujano debe tratar de solucionar el problema o restaurar la anatomía normal. El tratamiento de estos problemas es siempre individualizado y depende de varios factores, incluyendo la edad de la paciente, la existencia de trastornos médicos, y los deseos de la paciente. Los procedimientos disponibles son:

Histeroscopía

La histeroscopía consiste en mirar adentro del útero con una cámara. El cérvix es dilatado con una bujía con un diámetro del tamaño de un lápiz. El histeroscopio es colocado dentro del útero a través del cérvix. El útero es llenado con gas o líquido. El interior del útero es visualizado con el histeroscopio y conectado a un monitor. Un útero normal tiene un aspecto suave y brillante. Las glándulas que revisten el interior del útero se ven como pequeños puntos blancos en la superficie del endometrio.

Laparoscopía

La laparoscopía es el procedimiento clásico que se utiliza para evaluar y tratar la enfermedad de las trompas. Se hace una incisión en el ombligo bajo anestesia general y se coloca una cámara a través de la incisión. El médico puede evaluar los órganos pélvicos visualmente, investigando la presencia de signos de endometriosis, cicatrices, y quistes. Los problemas pueden ser tratados con tijeras, cauterización o laser. La mayoría de estos instrumentos pueden ser introducidos a través de pequeñas incisiones en la zona inguinal.

Canalización tubaria

Fue diseñada para el tratamiento de la obstrucción tubaria, y consiste en la introducción de un pequeño “alambre” dentro del útero y a través del cérvix hasta la trompa. El “alambre” abre la trompa suavemente y puede aliviar una obstrucción en el área. La canalización tubaria puede ser realizada en el departamento de radiología bajo fluoroscopía y por histeroscopía. Un médico experimentado en esta técnica es esencial.

Laparotomía

Aunque no es utilizada comúnmente para procedimientos de fertilidad, la laparotomía consiste en una operación en el abdomen a través de una incisión más grande para poder investigar los órganos internos. Aunque la visión es muy buena, el dolor después de la cirugía y el tiempo de recuperación pueden durar un tiempo prolongado. Algunos estudios demuestran un índice de complicaciones más alto que con la laparoscopía. La laparotomía es generalmente realizada sólo cuando es necesaria. Las indicaciones para una laparotomía hoy en día son para la reanastomosis tubaria y para la extirpación de fibromas del útero (miomectomía). La mayoría de las adherencias, quistes y obstrucciones tubarias pueden ser tratadas con laparoscopía.

El diseño de un plan de tratamiento requiere de la participación de un médico experimentado en estas áreas:

Hidrosalpinx

El hidrosalpinx es una trompa que se llena de líquido porque está obstruida en su porción distal. La trompa obstruida puede comunicarse con el útero, y el líquido de la trompa puede pasar al útero. Este líquido es probablemente tóxico para el desarrollo embrionario temprano, y ciertamente proporciona un medio poco favorable. Los tratamientos de fertilidad, y los estudios como la HSG y la inseminación, pueden causar una infección en un hidrosalpinx. Los medicamentos para la fertilidad pueden ocasionar una acumulación de líquido en la trompa, ya que las trompas responden a la acción de las hormonas ováricas que se producen al estimular los ovarios.

El hidrosalpinx puede ser reparado en casos seleccionados cuidadosamente, pero los índices de embarazo continúan siendo muy bajos. El hidrosalpinx puede ser tratado laparoscópicamente, a través de un procedimiento llamado neosalpingostomía. Para la neosalpingostomía se realiza una incisión sobre la porción distal del hidrosalpinx y los bordes de la incisión son evertidos dejando la trompa abierta. Lamentablemente, la trompa se reobstruye con frecuencia y los índices de embarazo son relativamente bajos.

La cirugía reparadora del hidrosalpinx funciona mejor en mujeres jóvenes con un hidrosalpinx pequeño, según la evaluación con HSG o ecografía. Un hidrosalpinx puede tener afectos adversos sobre los índices de embarazo con la fertilización in vitro. Básicamente, un pequeño hidrosalpinx en una mujer joven puede ser reparado, a sabiendas de que puede ser necesaria otra intervención quirúrgica, si el procedimiento inicial no es satisfactorio. Un hidrosalpinx de mayor tamaño debe ser extirpado.

Enfermedad bipolar

La enfermedad bipolar se refiere a la situación en donde existe un daño en dos sectores de la trompa, la zona cornual y la zona ampular o fimbrial. Es difícil conseguir una reparación quirúrgica óptima cuando existen problemas en ambos extremos de la trompa. La mayoría de las pacientes con enfermedad bipolar deberían proceder con fertilización in vitro.

Adherencias tubarias

Algunas pacientes con una evaluación básica normal, incluyendo una histerosalpingografía normal, pueden tener adherencias alrededor de las trompas y de los ovarios. Estas adherencias tienen el aspecto de una película que recubre los órganos pélvicos, y pueden interferir con la ovulación normal, dificultando la captación del óvulo por parte de la trompa y alterando la motilidad tubaria para el viaje del óvulo, y posteriormente del embrión, por la trompa. Las pacientes con riesgo aumentado para estos problemas incluye a aquellas que han utilizado DIUs, o que han tenido problemas abdominales como apendicitis o la extirpación de un quiste ovárico. Las adherencias pueden ser tratadas por laparoscopía con tijeras, cauterización o laser. La edad es un factor significativo para estimar quién se puede beneficiar con esta intervención.

Fibromas (miomas)

Los fibromas son tumores del tejido muscular que se desarrollan a partir de una división celular descontrolada dentro del útero. Puede tomar diferentes formas, y tener diferentes tamaños: desde el tamaño de una arveja hasta el tamaño de un melón. A los fibromas les gustan las hormonas, y tienden a crecer más con el correr de los años reproductivos, coincidiendo con altos niveles de estrógenos. Después de la menopausia los fibromas tienden a disminuir de tamaño y pueden incluso desaparecer. El tamaño no suele ser un criterio importante a la hora de evaluar un fibroma, pero sí la ubicación. Un fibroma localizado por fuera del útero no interfiere con la evolución del embarazo. Aquellos que interfieren con el endometrio y comprimen la cavidad del útero, o que ocasionan problemas con el sangrado menstrual son más significativos. Si un fibroma interfiere con la localización de la implantación embrionaria, como es el interior del útero, es posible que tenga un efecto no deseable en la evolución del embarazo.

La evaluación de un fibroma se realiza por ecografía. La ecografía demuestra el tamaño y la localización de los fibromas y su impacto sobre el revestimiento interno del útero. La histerosonografía, un procedimiento por el cual se introduce líquido dentro de la cavidad para definir los márgenes del útero, puede ser de utilidad para evaluar el tamaño y la localización de los fibromas. La HSG puede ser de ayuda ocasionalmente. Las evaluaciones más complejas, como la resonancia magnética (RM) y la tomografía computada (TC), no agregan mucha más información, por lo que no son realizadas con frecuencia.

Los miomas intrauterinos pueden ser tratados frecuentemente con histeroscopía. El histeroscopio es introducido dentro del útero bajo sedación o anestesia general. El mioma puede ser extirpado utilizando fórceps, tijeras o un bisturí eléctrico. El resectoscopio es un histeroscopio especial que contiene un bisturí eléctrico, y que puede ser muy útil para extirpar los fibromas. El tipo de procedimiento a utilizar depende del tamaño del fibroma y de cuan profundo está en la pared uterina. Los fibromas pequeños y que tienen una base de implantación fina son extirpados fácilmente. Aquellos que se encuentran más profundos en la pared uterina y tienen una base de implantación más ancha son más difíciles de extirpar, y al hacerlo se corre un riesgo más alto de dañar el revestimiento endometrial. Los fibromas que penetran profundamente en la pared uterina no deberían ser operados a través del histeroscopio.

Los fibromas en la pared del útero requieren de su extirpación a través de una incisión abdominal. La miomectomía puede ser realizada laparoscópicamente, pero existen dudas sobre la calidad de la cicatrización con la extirpación laparoscópica. Esta técnica requiere de la experiencia de un laparoscopista muy entrenado. Se prefiere la laparotomía, ya que puede realizarse con una mínima incisión, con una rápida cicatrización y mínimo riesgo. Los riesgos tradicionales de infección y pérdida de sangre con la miomectomía pueden minimizarse con el uso de nuevas técnicas que disminuyen el flujo de sangre hacia el fibroma. Otras técnicas, como el congelamiento o la cauterización del fibroma están siendo investigadas.

Reanastomosis tubaria

Algunas mujeres que han sido sometidas a una ligadura tubaria solicitan una reversión del procedimiento. Afortunadamente, la reversión suele ser exitosa. Si las trompas fueron ligadas de manera óptima, con mínima remoción de tejido, y con un uso limitado del electrobisturí, el procedimiento puede ser revertido.
Los indices de éxito están condicionados a la edad de la paciente, a la porción de trompa remanente después de la ligadura tubaria, y a la salud del ovario y de los espermatozoides. La evaluación debería incluir una revisión del parte quirúrgico, una ecografía de la pelvis, un espermograma, y un dosaje de FSH y estradiol en día 3 del ciclo.

La reversión tubaria consiste en una minilaparotomía con la extirpación de la porción de trompa dañada y el uso de hilo de sutura delicado para unir los extremos de la trompa. Aunque el procedimiento es muy exitoso, debe ser realizado por un cirujano con mucha experiencia.

Quistectomía ovárica

Esta intervención no es un procedimiento de fertilidad, pero es ocasionalmente realizada por un ginecólogo para la evaluación definitiva y el tratamiento de un quiste persistente. Desde un punto de vista reproductivo, ¿deberían extirparse estos quistes?

La respuesta no siempre es clara. La cuestión es – ¿es el quiste amenazante para la vida? ¿Hay alguna posibilidad de alguna enfermedad seria como cáncer en el quiste? ¿Puede crecer el quiste con el correr del tiempo y romperse, dando lugar a más problemas durante el tratamiento de fertilidad y el embarazo? ¿Es posible que la cirugía dañe a los ovarios y a los ovocitos?

La evaluación incluye tomar la medida del quiste, evaluar la motilidad de los órganos situados alrededor, evaluar el ritmo de crecimiento del quiste, y su apariencia ecográfica. No deben extirparse todos los quistes, pero en los casos en que sí hay que hacerlo deben tomarse medidas durante la cirugía para no dañar el tejido ovárico circundante y optimizar la fertilidad futura. Estas preguntas requieren de un médico con experiencia; el tratamiento de los quistes ováricos debe ser individualizado.